Использование ионизирующего излучения эффективно помогает врачу в постановке правильного диагноза. Известно, однако, что такое излучение имеет биологическую цену для пациента, особенно для детей. Цель данной статьи и тезисов, из которых она вытекает, — дать рекомендации, которые помогут стоматологу выбрать оптимальное диагностическое исследование в соответствии с принципами радиационной защиты.
В современной медицине использование ионизирующего излучения внесло большой вклад в помощь клиницисту при постановке диагноза. Однако хорошо известно, что такое излучение имеет биологическую цену для пациента, особенно в случае педиатрических пациентов7, 8 . На основании этих данных в научном сообществе растет обеспокоенность по поводу чрезмерного использования радиологических исследований, в частности компьютерной томографии (КТ), во всех областях медицины 1, 3, 5, 7, 8 . Именно поэтому был создан проект «Радиозащита в педиатрии» (Приложение 1 к декрету региона Ломбардия № 13465 от 22 декабря 2011 года) под руководством инженера Андреа Пола (PhD, Миланский политехнический институт), доктора Даниэлы Корбелла (педиатр, ASL2 Мелегнано, Милан) и доктора Джакомо Марио Грассо. Одной из основных целей этого проекта является культурная подготовка врачей, стоматологов и педиатров в области радиологического и радиационного риска. Диссертация, из которой взята данная статья, является частью этого проекта, цель которого — сформулировать рекомендации, позволяющие стоматологам более правильно и осознанно использовать рентгенологические исследования у педиатрических пациентов.
Материалы и методы
Всего было проанализировано 145 статей и директив, касающихся использования различных диагностических исследований, широко применяемых в стоматологии, и доз, связанных с ними. Подробно анализировались: эндоральные (периапикальные, прикусные, окклюзионные), экстраоральные (ортопантомография, телерентгенография черепа в латеро-латеральной и задне-передней проекции) и компьютерная томография (спиральная или многослойная и Cone Beam). Затем были выделены различия для каждого исследования между новейшими технологиями и традиционными, т.е. сравнение между спиральной или многослойной компьютерной томографией для компьютерной томографии и рентгенограммами, сделанными в аналоговом или цифровом формате (PSP, CCD и CMOS) для эндоральной и экстраоральной рентгенографии. На основе собранных данных были сформулированы показания, которыми должен руководствоваться стоматолог при выборе наиболее подходящего диагностического исследования для данной клинической ситуации. Также были освещены настройки, которые необходимо задать оборудованию, а также меры предосторожности, которые необходимо предпринять при подготовке оборудования и пациента для получения оптимального соотношения между качеством изображения и дозой излучения.
Ниже приводится краткое изложение руководящих принципов на основе данных, полученных в результате нашего анализа, с пояснениями, которые мы считаем полезными для их лучшего понимания. Упоминается как то, как оптимизировать дозу, т.е. как проводить обследование и с какими предосторожностями, так и показания к применению каждого обследования. В целях обобщения мы рассмотрим те моменты, которые считаем основополагающими и порой наиболее спорными в нашей работе. Для внутриротовых рентгенограмм рекомендации по их использованию оставались практически неизменными в течение некоторого времени, но появление цифровой радиологии изменило доказательства в плане оптимизации дозы облучения. Во всех рассмотренных нами исследованиях было установлено, что использование цифрового рентгеновского оборудования позволяет значительно снизить (до 50%) дозу облучения, необходимую для получения снимка такого же качества, по сравнению с использованием F-скоростной пленки1, 3 . Вопреки тому, что можно себе представить, эта разница между аналоговыми и цифровыми снимками не является единогласно признанной для экстраоральных рентгенограмм: дозы практически сопоставимы при условии использования редкоземельных экранов для обычного оборудования. Важно подчеркнуть, что международные руководства (EC, ADA) не рекомендуют систематически использовать ортопантомографические исследования, что предлагают некоторые авторы 1, 3, 6 . Что касается компьютерной томографии, наш анализ в значительной степени сосредоточился на новых технологиях, особенно на конусно-лучевой технике или технике Cone Beam (CBCT).
Как показано в таблице 1, дозиметрические данные имеют очень широкий диапазон, но можно выделить, что стоимость CBCT — с точки зрения средней эффективной дозы — намного ниже, чем у любой «традиционной» компьютерной томографии 4, 9, 10. Обзор статей о CBCT в литературе показывает, что многие из них сообщают о его использовании в самых разных клинических ситуациях благодаря его дозиметрическим свойствам. Однако важно подчеркнуть, что международные рекомендации, начиная с предложенных Европейской академией челюстно-лицевой хирургии 2 , указывают на то, что эти свойства не должны изменить понимание конусно-лучевой томографии; CBCT — это, по сути, компьютерная томография, и ее использование должно быть ограничено теми ситуациями, для которых до сих пор использовалась «традиционная» томография. Любая компьютерная томография — конусно-лучевая, спиральная или многослойная — оправдана только в том случае:
— он сводит к минимуму риск повреждения важных анатомических структур,
— это значительно меняет хирургический подход,
— изменяет тип лечения, указанный 1, 3, 5, 9 .
Заключение
Неправильное использование CBCT в прошлом, а иногда и сегодня является результатом отсутствия ясности и органичности информации в клинической практике. Эта проблема была очевидна не только для CBCT, но и, в меньшей степени, для всех других радиологических методов. Чрезвычайно важно устранить эти пробелы, особенно учитывая влияние CBCT с точки зрения дозы излучения в общем излучении, используемом для медицинской диагностики. Цель данной диссертации и данной статьи — в рамках проекта «Радиационная защита в педиатрии» — путем предоставления практических и простых для понимания рекомендаций обеспечить более единообразное поведение практикующих стоматологов в отношении новых радиологических методов в полном соответствии с принципами радиационной защиты.
Переписка
Davide Luigi Negro
via Martin Luther King, 3 — Spino d’Adda (Cremona)
davideluigi.negro@libero.it
библиография
1. Совет по научным вопросам Американской стоматологической ассоциации. Использование дентальных рентгенограмм: обновление и рекомендации. J Am Dent Assoc 2006;137:1304-1312.
2. Европейская академия стоматологической и челюстно-лицевой радиологии. Основные принципы использования дентальной конусно-лучевой компьютерной томографии. 2009.
3. Европейская комиссия. Европейское руководство по радиационной защите в стоматологической радиологии. Rp 136. Люксембург 2004.
4. Holberg C, Steinhäuser S, Geis P, Rudzki-Janson I. Конусно-лучевая компьютерная томография в ортодонтии: преимущества и ограничения. J Orofac Orthop 2005;66:434-444.
5. ICRP. Рекомендации 2007 года Международной комиссии по радиологической защите. ICRP Publication 103.
6. Isaacson KG, Thom AR, Horner K, Whaites E. Orthodontic radiographs — guidelines for the use of radiographs in clinical orthodontics. 3rd ed. Лондон: Британское ортодонтическое общество, 2008.
7. Ludlow JB, Davies-Ludlow LE, White SC. Риск для пациента, связанный с распространенными стоматологическими рентгенографическими исследованиями: влияние рекомендаций 2007 года международной комиссии по радиологической защите в отношении расчета дозы. J Am Dent Assoc 2008;139:1237-1243.
8. Национальная академия наук. Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation: BEIR VII Phase 2, 2006.
9. Silva MAG, Wolf U, Heinicke F, Bumann A, Visser H, Hirsch E. Cone-beam CT for routine orthodontic treatment planning: A radiation dose evaluation. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;133:640.e1-640.e5.
10. De Vos W, Casselman J, Swennen GRJ. Конусно-лучевая компьютерная томография (CBCT) визуализации полости рта и челюстно-лицевой области: систематический обзор литературы. Int J Oral Maxillofac Surg 2009;38:609-625.
