Протоколы лечения осложнений со стороны полости рта у онкологических пациентов, проходящих химио- и радиотерапию
Введение
Ежегодно в мире диагностируется около 1, 4 миллиона новых случаев рака (1). Лечение рака становится все более сложным и эффективным благодаря достижениям медицины и в настоящее время включает в себя множество дисциплин. Это привело к развитию мультидисциплинарных команд, состоящих из различных медицинских работников, таких как врачи различных специальностей, специализированные медсестры, физиотерапевты и психологи, включая стоматологов и зубных гигиенистов, как на этапе непосредственно после диагностики, так и во время лечения.
Это необходимо, поскольку онкологические заболевания и антинеопластические методы лечения могут вызывать токсичность в полости рта: осложнения возникают почти у всех пациентов, получающих радиотерапию по поводу злокачественных опухолей головы и шеи, примерно у 80% пациентов, проходящих ТМО, и почти у 40% пациентов, получающих химиотерапию(2). В более тяжелых ситуациях эти осложнения могут снизить толерантность к антинеопластической терапии, которую иногда приходится откладывать или прекращать(3). Некоторые антинеопластические препараты могут повреждать здоровые клетки слизистой оболочки полости рта, которая, таким образом, является основной мишенью токсичности, связанной с лечением рака. Этот риск зависит от множества факторов, наиболее важными из которых являются прямое летальное и сублетальное повреждение тканей полости рта и косвенное, связанное со снижением иммунной системы, миелосупрессией и потерей составляющих слюны (4).
Осложнения могут быть острыми (во время терапии) или хроническими (спустя месяцы или годы после терапии). Как правило, химиотерапия вызывает острую токсичность, которая проходит после прекращения терапии. Лучевая терапия, с другой стороны, вызывает как острую токсичность, так и необратимое повреждение тканей (5).
Пациенты и методы
Работа гигиениста стоматологического была сформулирована на различных уровнях оказания помощи с целью консультирования и наблюдения за пациентами во время химио-радиотерапевтического лечения в профилактических целях и раннего лечения осложнений.
Протоколы гигиены полости рта, составленные после изучения нескольких итальянских и международных научных текстов и статей, были определены для онкологических пациентов больницы Сан Раффаэле в Милане, проходящих лечение в операционном отделении стоматологии или госпитализированных в отделения онкологии и онкогематологии, ожидающих начала антинеопластической терапии, уже проходящих лечение, самодостаточных или несамодостаточных/окончательных или с осложнениями после антинеопластической терапии.
С марта 2013 года до конца июля 2013 года протоколы были применены ко всем пациентам, которые их запросили, и никто не был исключен, кроме как по их явному желанию.
В рассматриваемый период были включены 36 пациентов, поступивших в отделения онкологии и онкогематологии с минимальным пребыванием в течение пяти дней, и один амбулаторный пациент Центра гигиены и профилактики полости рта одонтологического отделения IRCCS San Raffaele.
Для каждого пациента также был составлен информационный документ, отправной точкой которого послужили рекомендации Министерства здравоохранения Италии, которые, однако, направлены на профилактику осложнений и здоровье полости рта у лиц в возрасте, которые должны пройти химио- и/или радиотерапию (3). Кроме того, была использована электронная база данных MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/- с марта 2012 года по сентябрь 2013 года), которая позволила ознакомиться с многочисленными научными работами, опубликованными на английском и итальянском языках.
Кроме того, были просмотрены сайты www.cancer.gov Национального института рака (NCI), входящего в состав североамериканских Национальных институтов здравоохранения (NIH), с особым вниманием к документу Oral Complications of Chemotherapy and Head/Neck Radiation (PDQ®) и http://www.nidcr.nih.gov (National Institute of Dental and Craniofacial Research).
Другая информация была взята из специализированных текстов (8, 9).
Документ для пациентов назывался «Советы по ограничению заболеваний полости рта, которые могут возникнуть во время лечения рака» и состоял из нескольких разделов.
- Часть 1: Основные нарушения, которые могут возникнуть во время лечения рака
- Часть вторая: профилактика осложнений; правила гигиены полости рта (индивидуально для пациентов с естественными зубами или с протезами, полными или частичными).
- Часть четвертая: советы в случае осложнений.
- Часть пятая: Диетические рекомендации.
- Часть шестая: продукты и вспомогательные средства для использования во время лечения и в случае осложнений .
Что касается применения протокола гигиены полости рта, целью является поддержание здоровья полости рта пациента путем достижения состояния оптимальной гигиены полости рта в течение всего периода лечения, с особым вниманием к любым осложнениям.
Подход к пациенту был сформулирован в различных моментах, которые в целом можно свести к следующим этапам.
- Доставка информационного документа.
- Контроль полости рта с особым вниманием к мягким тканям для сигнализации о возможном наличии осложнений.
- Мотивация и обучение в области МОД и лечения осложнений с особым вниманием к мониторингу возможных изменений в полости рта.
- При особой просьбе пациента или при наличии недостаточной гигиены полости рта тщательное очищение полости рта зубной щеткой с мягкой щетиной или марлей с водой и ополаскивателем для рта Basenpulver®/бикарбонат натрия и/или хлоргексидин.
- Лечение таких осложнений, как:
- мукозит, с применением защитных растворов с барьерной функцией слизистой оболочки и покрывающих веществ;
- кандидоз, путем удаления псевдомембран, очищения слизистых оболочек и применения противогрибковых препаратов (по рекомендации онколога);
- афтозные поражения и раги, с применением растворов на основе подсолнечного масла с высокой степенью озонирования и/или смягчающих средств для губ на основе витаминов Е и А.
Результаты
Протоколы, направленные на профилактику и лечение токсичности, связанной с антинеопластической терапией, подготовленные на основе научных данных, представленных в литературе, применялись в группе из 37 пациентов в течение периода наблюдения на амбулаторном уровне, в Центре гигиены и профилактики полости рта (один пациент), и на госпитальном уровне, в отделениях онкологии и онкогематологии больницы Сан-Раффаэле в Милане.
Применение этих протоколов привело к улучшению гигиены полости рта и снижению количества осложнений, вызванных онкологической терапией при объективном осмотре полости рта пациентов, наблюдаемых практически ежедневно. Аналогичным образом, при наличии таких осложнений целенаправленное вмешательство и использование нескольких специфических устройств и продуктов для контроля pH полости рта, очищения и регидратации слизистых оболочек было достаточным для достижения лучшего контроля симптомов, особенно в случае мукозита и кандидоза.
Выводы
Выводы этого исследования основаны на некоторых важных соображениях, таких как тот факт, что противоонкологическая терапия может вызывать осложнения у очень большого процента пациентов, у которых в наиболее серьезных ситуациях она может снизить толерантность к самой терапии настолько, что иногда возникает необходимость отложить или прервать ее (3).
- Важно отметить, что, согласно многочисленным случаям, о которых сообщается в литературе, плохое состояние полости рта связано с большей частотой и тяжестью осложнений у онкологических больных (3, 5).
- Более того, некоторые стоматологические процедуры, какими бы необходимыми они ни были, иногда не проводятся до начала антинеопластической терапии, поскольку они не совместимы со срочной необходимостью начать химио- или радиотерапию или из-за плохой комплаентности пациента, который, столкнувшись с диагнозом рака, вероятно, испытывает момент тревоги, гнева, депрессии или замешательства.
Профилактические мероприятия, особенно первичные и вторичные, а также третичные, должны проводиться с первых моментов постановки онкологического диагноза и во все моменты течения заболевания.
Протоколы для профилактики и лечения токсичности после антинеопластической терапии применяются с хорошими результатами. Клинический опыт настоящей работы показал, что первый подход к пациенту представляет собой поворотный момент для большей осведомленности об изменениях в полости рта на этапах заболевания: обучение и мотивация пациентов и родственников, а также их постоянный контроль для раннего выявления и лечения осложнений, повысили уровень гигиены полости рта на протяжении всего курса лечения, с улучшением качества жизни пациента и снижением вероятности невозможности успешного проведения антинеопластического лечения.
Присутствие стоматологического гигиениста действительно помогло расширить эти знания и прояснить любые проблемы и их решения, чтобы лучше справиться со всем курсом лечения.
