Варианты лечения эндодонтически вылеченных зубов различны 1 . В случае минимального повреждения структуры зуба или при отсутствии дисколорита, процедура выбора — это реставрация композитной смолой 2 . Другим решением могут быть фарфоровые виниры 3-7 , которые, несмотря на свой консервативный характер, предполагают уменьшение здоровой эмали. В случаях значительного повреждения структуры зуба и при наличии дисколорита может быть показано использование штифта с керамической коронкой.
Стоматолог должен быть в курсе последних достижений в области стоматологического материаловедения. Этот прогресс позволил разработать минимально инвазивные методики, которые позволяют избежать или значительно сократить препарирование твердых тканей зуба. Следовательно, обязанностью современного стоматолога является выбор в пользу минимально инвазивных методик, особенно у пациентов подросткового и молодого возраста. Нужно учитывать, что реконструкция зуба не является постоянной и что рано или поздно, вероятно, потребуется новое лечение. Препарирование под коронку у молодого пациента, несомненно, ускоряет завершение «жизненного цикла» зуба.
Перед восстановлением эндодонтически пролеченного переднего зуба всегда рекомендуется рассмотреть возможность применения техники «ходячего отбеливания «2 . Если план лечения включает протезирование коронки, целью внутреннего отбеливания является улучшение цвета вокруг цервикальной области и корональной части корня; эти детали определяют окончательную эстетику в области десны. Даже идеально изготовленный фарфоровый винир или керамическая коронка будут выглядеть неестественно, если их установить в линию десны, которая выглядит сероватой из-за обесцвеченного корня. Поэтому метод отбеливания походя является процедурой выбора для обесцвеченных зубов.
Отчет по делу
Зимой 2012 года 36-летняя пациентка с хорошим уровнем гигиены полости рта была направлена в частную стоматологическую клинику из-за обширного обесцвечивания зуба 21 (рис. 1-4), которое ее очень беспокоило, и с просьбой улучшить ее улыбку с помощью эстетической коронки или фарфорового винира.
1. Дисколотый зуб 21, эндодонтически вылеченный, причина эстетической проблемы 36-летней пациентки. 
2. Внутриротовая фотография показывает окклюзионные взаимоотношения и цвет зуба 21 по отношению к другим передним зубам.
История болезни пациента была ничем не примечательна. Стоматологическая история не выявила никаких пародонтологических, биомеханических или функциональных проблем. В ходе беседы с пациенткой выяснилось, что примерно 16 лет назад она перенесла эндодонтическое лечение, и через несколько лет после этого появилось постепенное обесцвечивание.
3. Зубы 11 и 21 под увеличением. 
4. Палатальный вид эндодонтически обработанного обесцвеченного зуба 21.
Пациенту был предложен следующий план лечения:
- фаза 1: эндодонтическая ретритация зуба 21 (корневой канал был заполнен пастой, а не гуттаперчей), установка фибрового штифта и замена существующей композитной пломбы. Поскольку обесцвечивание было обширным, следовало оценить фазу 2 в зависимости от результатов отбеливающей терапии для невитальных зубов.
- Фаза 2: Покрытие зубов прямыми композитными винирами. В случае фарфорового винира или цельнокерамической коронки может возникнуть техническая проблема, поскольку изготовление одной непрямой эстетической реставрации часто представляет собой своего рода трудоемкую «невыполнимую миссию» как для лаборатории, так и для стоматологической практики.
После изоляции резиновой пломбой был получен доступ к корневому каналу. Массы старого пломбировочного материала были полностью удалены, и после придания формы и окончательной обработки вращающимися файлами Protaper (DentSply, США) и ирригации 5, 25% NaOCl и 18% ЭДТА корневые каналы были запломбированы методом непрерывной волны с использованием System B (SybronEndo, Orange, Calif.) и Obtura (Obtura Spartan, Earth City, Mo).
Особое внимание уделялось удалению всех остатков пульпы и старых цементных материалов из пульповой камеры (особенно из рогов пульпы) . Рекомендуется выполнять эту процедуру при более чем пятикратном увеличении. В этом случае использовался микроскоп (OPMI Pico, Zeiss, Германия), чтобы избежать удаления дополнительных твердых тканей зуба (рис. 5).
5. Рентгенограмма до (слева) и после (справа) эндодонтической обработки.
Барьер был создан в полулунной форме с помощью стеклоиономерного цемента для защиты пародонтальных связок от диффузии отбеливающего агента, одновременно облегчая диффузию к обесцвеченной лабиальной стенке зуба. Отбеливающий агент был приготовленвsituс тетрагидратом пербората натрия, смешанного с 3% перекиси водорода, в результате чего получилась паста консистенции «мокрого снега» 8-10 . Отбеливающий агент наносился в пульпарную камеру с помощью очень тонкого шпателя (LM-Arte Applica, Финляндия) и конденсировался с помощью увлажненного ватного шарика (рис. 6).
6. Смесь тетрагидрата пербората натрия и 3% перекиси водорода, нанесенная в пульповую камеру зуба 21.
В качестве временного материала был использован стеклоиономерный цемент. Пациентка была проинформирована о повышенном риске переломов, которые могут возникнуть между сеансами отбеливания, и ей было рекомендовано жевать с осторожностью и избегать употребления твердой пищи. Через 7 и 14 дней после первого сеанса отбеливающее средство было заменено. Три применения пербората натрия привели к удовлетворительному улучшению цвета.
Поскольку для достижения надежной адгезивной прочности отбеленных твердых тканей зубов требуется две недели11, 12 , в течение этого времени цвет отбеленного зуба стабилизировался, а в пульпарную камеру накладывалась повязка с гидроксидом кальция для нейтрализации низкого рН, который может образоваться в шейке корня после внутрикоронкового применения отбеливающих средств.
Сеанс восстановления зубов был запланирован через две недели после завершения процедуры отбеливания. Хотя внутреннее отбеливание дало хороший результат (рис. 7), оставалась небольшая разница в цвете, и пациентка была обеспокоена тем, что обесцвечивание может повториться. По этой причине, а также для улучшения нарушенной формы зуба, планировалось установить прямой винир из композитной смолы.
7. Ситуация после внутреннего отбеливания верхнечелюстного левого центрального резца.
После удаления старой пломбы, временного стеклоиономерного цемента и барьера была проведена подготовка корневого канала для установки фибрового штифта. Дальнейшего уменьшения твердых тканей зуба избегали, и только гуттаперча была аккуратно удалена инструментами Гейтса и под микроскопическим увеличением.
После адаптации фибрового штифта дентин очищали оксидом алюминия 27 мкм, протравливали фосфорной кислотой, орошали дистиллированной водой и осторожно высушивали бумажными наконечниками. Затем бондинговый агент (EnaBond, Micerium, Италия), смешанный с химическим катализатором (EnaCat, Micerium, Италия), наносился двумя слоями на дентин и осторожно высушивался обдувом.
8. Силиконовый индекс из прямого композитного макета. 
9. Весь старый композитный пломбировочный материал был удален, и фибровый штифт был проверен в пространстве корневого канала зуба 21.
Первый слой дентинного композита высокой яркости (UD1, Enamel Plus, Micerium, Италия) наносился палатально по направлению к лабиальной стенке зуба. Затем фибровый штифт (EnaPost, Micerium, Италия) с опаловым эффектом цементировали в канале композитным цементом (EnaCem, Micerium, Италия) и изготавливали композитную конструкцию с использованием ранее подготовленного силиконового индекса на основе макета (рис. 8, 9).
Затем было проведено минимально инвазивное препарирование (0, 6-0, 7 мм) (рис. 10) под контролем силиконовой направляющей, чтобы получить достаточное пространство для композита, который придаст реставрации более светлый оттенок.
10. Левый верхнечелюстной центральный резец после редукции зуба для наложения композитного винира и изолирован резиновой пломбой. 
11. Окклюзионный вид зуба 21, после чего создаются апроксимальные гребни (эмаль) и мамелоны (дентин).
После редукции зуба апроксимальные маргинальные гребни были тщательно смоделированы композитной эмалью (UE 2, Enamel Plus, Micerium) и контурированы с помощью передней матрицы для создания оптимальной кривизны (Blue View Varistrip, Garisson). Затем были изготовлены три мамелона со слоем дентина (A2, Enamel Plus, Micerium) (рис. 11) и проверены перед полимеризацией, чтобы получить достаточное пространство для окончательного внешнего слоя (эмали). После полимеризации был добавлен интенсивный белый цвет (IWS, Enamel Plus) (рис. 12), чтобы имитировать поражение белых пятен на верхнечелюстном правом центральном резце.
В качестве внешнего слоя использовался композит средней ценности (UE2, Enamel Plus), затем проводилась полимеризация, окончательное контурирование, финишная обработка и полировка. Для этого использовались резиновый наконечник (Shiny13, Micerium) и козья щетка с алмазной пастой 3 мкм (Shiny A) и 1 мкм (Shiny B).
12. Вид в полупрофиль композитного винира во время изготовления. Интенсивные поражения в виде белых пятен были воспроизведены путем имитации рисунка правого центрального резца. 
13. Ситуация через 7 дней после изготовления композитного винира.
Как видно на заключительных фотографиях, результат лечения с помощью внутреннего отбеливания и прямых композитных виниров можно признать удовлетворительным (рис. 12-13). Более того, при контрольном посещении через 12 месяцев не было обнаружено никакого изменения цвета по сравнению с ситуацией сразу после лечения (рис. 14, 15).
14. После лечения: фото улыбки пациента.
Обсуждение
Внутреннее обесцвечивание хорошо описано в литературе 8 . Перборат натрия остается материалом выбора для этой процедуры 9, 10, который может дать положительные результаты даже в случае эндодонтически вылеченных зубов, которые были обесцвечены в течение многих лет. Однако необходимо провести тщательную оценку состояния зуба и окружающих тканей, поскольку успех отбеливания зависит от выявления этиологии, правильной диагностики и безупречного выполнения методики 9, 10 .
Успех процедуры также зависит от здоровья тканей пародонта, правильной обтурации канала и, прежде всего, от идеального размещения барьера (стеклоиономер или фосфатный цемент) для предотвращения проникновения отбеливающего агента в периапикальные ткани 10 . В настоящее время наиболее широко используется метод «ходячего отбеливания». Этот термин относится к многосеансовой процедуре отбеливания в стоматологическом кабинете, введенной Наттингом и По 13 в 1963 году. Позже процедура была модифицирована путем отказа от использования 30% водного раствора H2OR2, что сделало методику безопасной и очень популярной 11, 14 . Порошок пербората натрия, смешанный с водой, имеющий густую консистенцию, похожую на «мокрый снег», обычно наносится за две обработки.
15. Фотография на 12-месячном контрольном визите.
В данном случае, из-за высоких эстетических требований пациента и возможного риска повторного обесцвечивания 14, 15 , был установлен прямой композитный винир в дополнение к внутреннему отбеливанию в рамках минимально инвазивной процедуры. Альтернативная процедура, такая как фарфоровый винир, предлагает предсказуемый и успешный способ лечения с максимальным сохранением здорового зуба 16 . Однако в случае непрямого винира или коронки обычно требуется симметричное уменьшение двух центральных резцов для достижения одинакового эстетического результата для обоих зубов. В описанном выше случае был выбран менее инвазивный вариант лечения — одиночная композитная реставрация, которая защитила зуб от обесцвечивания.
Выводы
1. Отбеливание обесцвеченного зуба, пролеченного эндодонтически с использованием тетрагидрата пербората натрия, является основным вариантом плана эстетического лечения.
2. Риск повторного отбеливания после внутреннего отбеливания должен быть подробно обсужден с пациентом до начала лечения.
3. В случае асимметричного обесцвечивания одного зуба прямые виниры из композитной смолы являются наиболее консервативным методом лечения и должны быть предпочтительнее фарфоровых виниров или коронок.
4. Использование композитных виниров для восстановления после внутреннего отбеливания одного обесцвеченного зуба может обеспечить защиту от повторного обесцвечивания.
Соответствие
Мацей Заров
maciej.zarow@dentist.com.pl
1 Частная практика, Краков, Польша
2 DDS, PhD, кафедра комплексной стоматологии, Ягеллонский университет, Медицинский колледж, Краков, Польша
