Статистический частотный анализ распределения признаков и симптомов у пациентов с височно-нижнечелюстными расстройствами

Височно-нижнечелюстные расстройства (ВНЧС), по определению Американской академии орофациальной боли (AAOP), представляют собой патологическое состояние, затрагивающее жевательную мускулатуру, височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) и связанные с ним структуры

Д-р Алессандро Вендитти — Д-р Рокко Франко — Римский университет «Тор Вергата»

Введение и объем работ

Височно-нижнечелюстные расстройства (ВНЧС) — это, по определению Американской академии орофациальной боли (AAOP), патологическое состояние, затрагивающее жевательную мускулатуру, височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) и связанные с ним структуры. Основными симптомами, о которых сообщают пациенты с ТМД, являются: Нарушения в работе TMJ, включая боль, блокировку суставов, щелчки при открывании/закрывании, подергивания, боли напряженного типа в височных, жевательных, наружных и внутренних птеригоидных, шейных, грудино-ключично-сосцевидных, трапециевидных, дигастральных и надъязычных мышцах; нарушения в работе уха, такие как приглушение, свист и жужжание; парафункции, такие как стискивание и бруксизм, а также нарушения осанки. Основными клинически выявляемыми признаками являются: боль при пальпации ВНЧС и мышц ВНЧС, ограничение движений в суставе, включая уменьшение открывания рта и бокового отклонения нижней челюсти при движениях открывания и закрывания, блокирование ВНЧС при открывании и закрывании; износ зубных элементов.

Хотя ТМД проявляется с большой вариабельностью от пациента к пациенту, знание того, как эти признаки и симптомы проявляются с точки зрения частоты, имеет фундаментальное значение как с эпидемиологической, так и с клинической точки зрения. Знание того, какие мышцы обычно сокращаются и какие симптомы чаще всего испытывают пациенты с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, помогает быстрее поставить правильный диагноз.

Целью данной работы является оценка распределения основных признаков и симптомов в выборке пациентов, страдающих ТМД. В частности, в первой части работы проанализировано распределение пациентов с ТМД по полу и возрасту. Затем изучаются наиболее часто повторяющиеся симптомы, а также мышцы, которые обычно болезненны при пальпации, и частота латеро-девиации нижней челюсти при открывающих и закрывающих движениях. Исследование также направлено на оценку возможной корреляции между ТМД и открытым прикусом, глубоким прикусом, перекрестным прикусом, беззубостью и классом зубов клыков и моляров. Наконец, целью является оценка с помощью статистической оценки Мантеля-Гаензельса наличия корреляции между некоторыми признаками и симптомами.

Материалы и методы

В период с 2011 по 2014 год в АФО стоматологии Policlinico Tor Vergata в Риме было обследовано 638 пациентов, которые пришли на первое гнатологическое обследование с жалобами на расстройства TMJ, мышечно-тензионные боли, затрагивающие жевательные мышцы, шею и спину, заболевания уха и/или парафункции. Каждого пациента просили заполнить таблицу, состоящую из ряда вопросов, касающихся основных симптомов ТМД, на которые пациент должен был ответить ДА/НЕТ. Вопросы были следующими:

1. Испытываете ли вы дискомфорт при открывании рта, жевании или разговоре?
2. Испытываете ли вы трудности с поиском точного прилегания между зубами при смыкании?
3. Испытываете ли вы нарушения в работе TMJ?
4. Испытываете ли вы чувство наполненности или приглушенности в ухе?
5. Страдаете ли вы от головных болей?
6. Страдаете ли вы от боли в спине?
7. Страдаете ли вы от боли в шее?
8. Испытываете ли вы шум в суставах?
9. Страдаете ли вы от головокружения?
10. Были ли у вас травмы головы и шеи или несчастные случаи?
11. Бывают ли у вас нарушения осанки?
12. Сообщаете ли вы о парафункциональной деятельности?
13. Проходили ли вы какие-либо стоматологические процедуры, такие как ортодонтия, протезирование, удаление или пломбирование, связанные с вашими жалобами?
14. Проходили ли вы ортодонтическое лечение?
15. Страдаете ли вы оталгией?

После заполнения анкеты каждый пациент проходил клинический осмотр. Во время визита исследовалось мышечное сокращение путем пальпаторного обследования следующих мышц:

1. Наружный птеригоид
2. Внутренний птеригоид
3. Стерноклейдомастоид
4. Temporalis
5. Массметр
6. Дно полости рта
7. Дигастрик
8. Трапеция
9. Шейный

Болезненность при пальпации, проявляемая пациентом, — признак сокращения мышц — была отражена в карте.
Кроме того, в картах были отмечены следующие признаки, отмеченные врачом во время осмотра:

1. Латеро-девиация нижней челюсти при открытии/закрытии
2. Отсутствие зубов
3. Глубокий укус
4. Открытый укус
5. Перекрестный укус

Критерии исключения были отрицательными для всех вопросов, касающихся симптомов и отсутствия боли при пальпации во всех исследуемых мышцах, поскольку эти состояния по определению не относятся к симптоматике ТМД, в то время как все остальные считались валидными. Из 638 изученных медицинских карт 12 были исключены, поскольку они соответствовали вышеуказанным критериям исключения, а оставшиеся 626 были признаны действительными для исследования. Бумажные файлы были перенесены в файл EXCEL, в котором была создана таблица для того, чтобы внести всю информацию в файлы и легче оценить статистическую частоту. Также были созданы две разные таблицы для мужчин и женщин, чтобы оценить различия по полу для каждого анализируемого признака и симптома.

В первой части исследования были проанализированы анаграфические характеристики выборки. Распределение выборки по полу было рассчитано, анализируя соотношение мужчин и женщин. Также было рассчитано распределение по возрасту, разделив выборку на следующие семь классов: 30 лет; 30->40 лет; 40 -> 50 лет; 50 ->60 лет; 60->70 лет и >70 лет. Наконец, был рассчитан средний возраст выборки, разделенный по полу. Затем анализировалась симптоматика посещенных пациентов, оценивались ответы, имеющиеся в файле. Были рассчитаны абсолютные и относительные частоты положительных ответов на вопросы и относительные сравнения между женщинами и мужчинами с относительными уровнями значимости. Таким же образом были оценены данные, содержащиеся в файле клинического обследования.

Диаграмма 1

Затем мы провели расчет абсолютных и относительных частот положительных ответов на тест пальпации мышц, латеро-девиации нижней челюсти, беззубости, глубокого прикуса, открытого прикуса и перекрестного прикуса, а также классов клыков и моляров и их сравнение между женщинами и мужчинами с соответствующими уровнями статистической значимости.
Наконец, некоторые признаки и симптомы были сопоставлены для оценки возможной статистической корреляции с помощью оценки Мантеля-Гаензеля. При этом учитывались следующие отношения:

• Нарушения работы TMJ и расстройства при открывании рта, жевании или разговоре
• Суставной шум и латеро-девиация челюсти при открывании и закрывании
• Нарушения осанки и латеро-девиация нижней челюсти при открывании/закрывании
• Нарушения осанки и трудности с поиском точного соответствия между зубами при смыкании
• Сложность нахождения точной посадки между смыкающимися зубами и головные боли
• Боль в спине и латеромандибулярное отклонение при открывании/закрывании
• Боль в шее и латеро-мандибулярная девиация в апер/хиусе.

Результаты

Выборка состояла из 626 пациентов, 175 мужчин и 451 женщины, соотношение мужчин и женщин составило 1:2, 58. Пациенты в возрасте до 20 лет составили 66 женщин и 19 мужчин; от 20 до 30 лет: 75 женщин и 41 мужчина; от 30 до 40 лет: 87 женщин и 49 мужчин; от 40 до 50 лет: 98 женщин и 34 мужчины; от 50 до 60 лет: 75 женщин и 12 мужчин; от 60 до 70 лет: 39 женщин и 11 мужчин, а старше 70 лет не было ни одной женщины и 6 мужчин (см. график 1). Средний возраст женщин составил 39, 91 года при стандартном отклонении 15, 39, а средний возраст мужчин — 37, 35 года при стандартном отклонении 15, 51.

Абсолютная и относительная частота положительных ответов на вопросы, заданные пациентам относительно симптоматики, представлена в таблице 1.

Таблица 1

На диаграмме 2 показана относительная частота положительных ответов на симптомы.

Диаграмма 2

Абсолютная и относительная частота болезненности мышц при пальпации с относительными сравнениями между мужчинами и женщинами показаны в таблице 2

Таблица 2

На диаграмме 3 показаны различия в болезненности между мужчинами и женщинами.

Диаграмма 3

Частота объективных признаков, выявленных клиницистом, таких как латеро-девиация(a) нижней челюсти при открывании, отсутствие зубов(b), глубокий прикус(c), открытый прикус(d) и перекрестный прикус(e), представлена в таблице 3.

Таблица 3

На диаграмме 4 показаны различия в относительной частоте вышеуказанных признаков у мужчин и женщин.

Диаграмма 4

Абсолютные и относительные частоты в отношении классов зубов правого и левого моляра и клыка представлены в таблице 4.

Таблица 4

Различия в относительных частотах между мужчинами и женщинами показаны на диаграмме 5.

Диаграмма 5

Результаты сравнений между различными признаками и симптомами были рассчитаны с помощью таблиц случайности и с помощью оценки общего отношения шансов по Мантелю-Хаенсзелю, которое асимптотически и нормально распределено в соответствии с общим отношением шансов в предположении 1.000, аналогично натуральному логарифму оценки. Для того чтобы два данных были оценены как статистически связанные, асимптотическая значимость должна быть меньше 0, 005.

Взаимосвязь между нарушениями в TMJ и нарушениями открывания рта, жевания или разговора была рассчитана в соответствии со следующей таблицей случайности.

Таблица 1

Оценка Мантеля-Хаензеля:

Смета 1

Поскольку асимптотическая значимость равна 0, 000, существует статистическая корреляция между нарушениями работы TMJ и нарушениями при открывании рта, жевании или разговоре.

Корреляция между шумом в суставах и нарушениями открывания и закрывания челюстей была рассчитана в соответствии со следующей таблицей случайных связей.

Таблица 2

Оценка Мантеля-Хаензеля:

Смета 2

Поскольку асимптотическая значимость равна 0, 828Статистической корреляции между суставным шумом и латеро-девиацией челюсти НЕТ.

Корреляция между постуральными нарушениями и латеро-девиацией челюсти при открывании и закрывании была рассчитана в соответствии со следующей условной таблицей.

Таблица 3

Оценка Мантеля-Хаензеля:

Смета 3

Поскольку асимптотическая значимость равна 0, 985, Статистической корреляции между нарушениями осанки и латеро-девиацией челюсти НЕТ.

Корреляция между нарушениями осанки и сложностью нахождения точного прилегания зубов при сжимании была рассчитана по следующей таблице условных обозначений.

Таблица 4

Оценка Мантеля-Хаензеля:

Смета 4

Поскольку асимптотическая значимость равна 0, 279, НЕТ статистической корреляции между нарушениями осанки и сложностью нахождения точной посадки между зубами при смыкании.

Корреляция между сложностью нахождения точной посадки при закрытии и головными болями была рассчитана в соответствии со следующей таблицей случайности.

Таблица 5

Оценка Мантеля-Хаензеля была следующей:

Смета 5

Поскольку асимптотическая значимость равна 0, 264, НЕТ статистической корреляции между сложностью нахождения точного соответствия между зубами и головной болью.

Корреляция между болью в спине и латеро-девиацией челюсти при открывании/закрывании была рассчитана в соответствии со следующей таблицей случайности.

Таблица 6

Оценка Мантеля-Хаензеля:

Смета 6

Поскольку асимптотическая значимость равна 0, 208, статистической корреляции между болью в спине и латеро-девиацией челюсти НЕТ.

Корреляция между болевыми расстройствами в шее и латеро-девиацией нижней челюсти при открывании/закрывании была рассчитана в соответствии со следующей таблицей условных обозначений.

Таблица 7

Оценка Мантеля-Хаензеля была следующей:

Смета 7

Поскольку асимптотическая значимость равна 0, 800, Статистической корреляции между болью в шее и латеро-девиацией НЕТ.

ВЫВОДЫ:

Височно-нижнечелюстные нарушения — это патологическое состояние, характеризующееся различными симптомами и признаками, которые с разной частотой встречаются у мужчин и женщин. Женщины страдают чаще, чем мужчины, соотношение составляет 2, 58:1. Возраст начала заболевания представлен гауссовой кривой с максимальным пиком у женщин в возрасте от 40 до 50 лет и у мужчин в возрасте от 30 до 40 лет (график 1). Симптомы, о которых сообщает пациент, более выражены у женщин, чем у мужчин. Наиболее частыми симптомами у женщин являются: нарушение работы TMJ (85, 2%), цервикалгия (78, 8%), шум в суставах (78, 4%), головные боли (76, 7%), боли в спине (75, 6%), парафункциональная активность (75, 4%) и нарушения при открывании рта, жевании или разговоре (74, 1%). Наиболее частыми симптомами у мужчин являются расстройства TMJ (73, 7%), цервикалгия (65, 5%), шум в суставах (61, 7%) и парафункциональная активность (52, 0%). 71, 6% женщин и 54, 3% мужчин сообщили о перенесенных стоматологических операциях (ортодонтия, протезирование, удаление зубов или окклюзионные пломбы) , которые они связывали с возникновением височно-нижнечелюстного расстройства. В то время как зарегистрированная симптоматика более выражена у женщин, боль при пальпации мышц была замечена гораздо более выраженной у мужчин. Наиболее часто сокращаемыми мышцами у мужчин являются: наружная птеригоидная (80, 6%), внутренняя птеригоидная (69, 2%), грудино-ключично-сосцевидная (69, 2%) и височная (59, 3%). У женщин наиболее часто сокращаются следующие мышцы: наружная птеригоидная (56, 1%), височная (30, 8%) и жевательная (29, 0%). Другими важными признаками, которые необходимо оценить клинически, являются латеро-девиация нижней челюсти при открывании/закрывании (присутствует у 67, 2% мужчин и 55, 4% женщин) и отсутствие одного или нескольких зубов в зубной дуге (60, 5% мужчин и 25, 4% женщин). Неправильный прикус в вертикальной и поперечной плоскостях, по-видимому, не является основной причиной возникновения TMD, поскольку его частота у пациентов, страдающих этим заболеванием, очень низка. Однако интересно отметить, что у мужчин гораздо чаще, чем у женщин, встречаются такие пороки развития: глубокий прикус (19, 3% мужчин и 6, 4% женщин), открытый прикус (4, 8% мужчин и 1, 7% женщин) и перекрестный прикус (23, 9% мужчин и 9, 3% женщин). Что касается классов зубов, то у пациентов с ТМД преобладает первый класс клыков и моляров, затем второй класс и в меньшем проценте третий класс (см. таблицу 4).

Хотя это исследование предоставляет точные данные относительно частоты симптомов и признаков у пациентов с ТМД, клиницисту важно помнить, что ТМД проявляется со сложной симптоматической вариабельностью. Настолько, что статистический анализ Mantel-Haenszel в этом исследовании показал отсутствие четкой корреляции между определенными признаками и симптомами. Не существует статистической корреляции между латеро-девиацией нижней челюсти при открывании и закрывании и следующими симптомами: шум в суставах, нарушения осанки, боли в спине и шее. Также нет статистической корреляции между трудностями в поиске точного прилегания зубов при смыкании и симптомами: нарушениями осанки и головными болями.

По этим причинам необходимо, чтобы врач, приходя к пациентам с одним или несколькими из вышеперечисленных расстройств, тщательно оценивал случай, начиная с анамнеза и заканчивая объективным обследованием, помня о наиболее частых признаках и симптомах, чтобы поставить точный диагноз.