Теоретические и практические показания к клинической практике гигиениста стоматологического: дебридмент пародонта
ВВЕДЕНИЕ
Современные знания о роли биопленки, или бактериального налета, в развитии заболеваний пародонта заключены в гипотезеэкологического налета(Marsh, 1994) (1), которая гласит, что как общее количество зубного налета, так и его специфический микробный состав способствуют прогрессированию пародонтита.
Воспаление пародонта начинается и распространяется из-за поддесневой биопленки, и именно воспалительная реакция вызывает большую часть повреждения тканей, что приводит к клиническим признакам и симптомам пародонтита. Разрешение воспаления приводит к сокращению воспаленных тканей, что ведет к уменьшению глубины зондирования.
Цели современной пародонтологической дебридментации должны соответствовать современным знаниям о процессе заболевания пародонта и включать:
- нарушение и удаление субгингивальной биопленки;
- удаление факторов, удерживающих зубной налет, таких как зубной камень;
- сохранение структуры зубов;
- создание биологически совместимой поверхности корня;
- разрешение воспаления.
Вера в то, что бактериальные эндотоксины (липополисахариды) не проникают глубоко в цемент и лишь слабо связаны с поверхностями корней, установила парадигму для концепции пародонтальной терапии.
Пионером в исследовании этого подхода стала группа Кисера, который ввел терминroot surface debridement(RSD) для обозначения щадящего инструментального подхода, способствующего удалению зубного налета и в то же время сохраняющего цемент (Moore, Wilson and Kieser, 1986) (2). Оказалось, что этот вид лечения хорошо сочетается с использованием ультразвуковых инструментов, которые, в силу своих биофизических свойств, могут быть использованы для облегчения разрушения биопленки и удаления эндотоксинов при сохранении цемента. Поэтому пародонтологическая дебридмент-терапия должна использоваться в качестве дополнения к нехирургической пародонтологической терапии для устранения воспаления путем разрушения и уменьшения биопленки.
В свете всего этого и с учетом последних указаний научных обществ пародонтологии, мы сочли целесообразным составить теоретико-практические указания для гигиениста стоматологического по ультразвуковому инструментарию.
Объем работ
Поэтому целью данной работы является предоставление практических рекомендаций по ультразвуковой технике в пародонтальной дебридмент-терапии, которые могут быть полезны для дидактики и клинической работы гигиениста стоматологического.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Начиная с исторических представлений, от древнейших до современных, о характеристиках и этиологии заболеваний пародонта, мы определили, что сегодня является терапией выбора в нехирургическом лечении патологий пародонта.
Сформулирована теоретическая основа, касающаяся структуры показаний, включая характеристики ультразвукового инструментария и принципы техники его использования.
Таким образом, цель заключалась в последовательном проведении каждого этапа нехирургической пародонтологической терапии в соответствии со следующим теоретическим планом.
a. После составления схемы и описания каждого процедурного этапа ультразвуковой абляции секстантами верхней и нижней зубных дуг как над-, так и поддесневой части, была произведена фотодокументация на моделях.
b. Использовались следующие материалы и инструменты: нитриловые перчатки, пародонтологический зонд модели CP-10 миллиметров (Nissin Dental Products), ультразвуковой скалер (Cavitron ® Touch Dentsply-Sirona), вставки для ультразвукового скалера (Cavitron® FSI ® -10, Cavitron® Fitgrip ® FSI ® -SLI ® -10-D, Cavitron® FSI ® -SLI ®-10-R, Cavitron® FSI ® -SLI ® -10-L, Cavitron ® THINsert ® ).
c. Были подготовлены некоторые чертежи и схемы.
d. Наконец, подбирается небольшая фотодокументация, которая сочетается с описательной частью текста.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Периодонтальная ультразвуковая дебридмент-терапия, по-видимому, является адекватной для того, чтобы сделать поверхность корня «биосовместимой» с окружающими тканями пародонта, при этом она оказывается менее агрессивной, чем скалирование и строгание корня.
Исследования показали, что на рынке не существует специальных и последних технико-практических текстов по клинической практике ультразвукового инструментария, за исключением нескольких коротких разделов в некоторых текстах специально для леворуких операторов.
ТЕХНИКО-ПРАКТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ПРИБОРОВ
Что такое ультразвуковое оборудование
В отличие от ручных инструментов (скалеров и кюреток), которые разрушают связь между отложениями и зубом посредством движения острым краем инструмента по твердым тканям зуба, ультразвуковые инструменты используют высокочастотные колебания тупого металлического наконечника для дезинтеграции и удаления самих отложений при поддержке механических вибрационных, кавитационных и микропотоковых сил или акустической турбулентности (табл. 1).
TAB 1 Действие ультразвуковых приборов.
Ультразвуковые скалеры преобразуют электрическую энергию в высокочастотные (25-30 кГц) механические колебания с помощью магнитострикционных или пьезоэлектрических преобразователей (табл. 2).
TAB 2 Мощность ультразвуковых скалеров.
Магнитострикция
Магнитострикция определяется как изменение физических размеров материала в ответ на изменение намагниченности материала.
В магнитострикционной системе вставка состоит из металлических хлопьев (плоский пакет хлопьев), расположенных внутри наконечника, который содержит катушку/катушки. Электрический ток создает магнитное поле, которое вызывает расширение и сжатие пачки ламелей, что приводит к эллиптическому движению по выпуклой поверхности наконечника, делая его активным (рис. 1). Приборы работают в диапазоне от 18 000 до 45 000 Гц/сек.
Пьезоэлектричество
Пьезоэлектричество определяется как инструменты, содержащие кристаллические структуры, такие как кварц и некоторые виды керамики, которые претерпевают изменения размеров при воздействии электрического поля.
В стоматологических ультразвуковых устройствах с пьезоэлектрическим преобразователем переменный электрический ток подается на керамические или кварцевые диски. В ответ на прохождение тока кристаллическая структура попеременно расширяется и сжимается, производя колебания, которые приводят к высокочастотным линейным колебаниям наконечника (рис. 2). Приборы работают в диапазоне от 25 000 до 50 000 Гц/сек.
РИС. 2 Схема пьезоэлектрического наконечника. Приложение переменного электрического тока к кристаллическому диску заставляет его расширяться, а затем сжиматься, производя продольные колебания, направленные к наконечнику. Оранжевые точки обозначают узловые точки.
Колебание наконечника: чертеж движения
Направление движения (характер колебаний), производимого наконечником ультразвукового скалера, влияет на технику инструментальной обработки, в частности, указывает, как наконечник ультразвукового инструмента должен прилегать к обрабатываемой поверхности.
Характер колебаний, обычно называемый «характером движения», определяется типом преобразователя. Пьезоэлектрические скалеры производят линейное движение, в то время как наконечник магнитострикционных скалеров движется эллиптическим образом (рис. 3). Линейная модель движения — это модель, при которой наконечник инструмента движется продольно вперед-назад в плоскости: вырабатываемая кинетическая энергия распределяется только между двумя поверхностями наконечника — задней и передней.
ФИГ. 3 Колебания наконечника при эллиптическом движении (вверху) по сравнению с линейным движением (внизу).
Эллиптическая схема движения, с другой стороны, передает движение в нескольких плоскостях, когда наконечник инструмента перемещается в продольном и поперечном направлениях в форме овала или «эллипса». Таким образом, кинетическая энергия, возникающая при движении, распределяется по всем поверхностям наконечника: задней, передней и двум боковым поверхностям (рис. 4).
ФИГ. 4 Различные поверхности активной области.
Кавитация и акустические микропотоки (акустическая турбулентность)
Кавитация — это гидродинамическое явление, впервые открытое Уолмсли в 1984 году (3), которое происходит потому, что из-за движения наконечника в дозируемой воде образуются маленькие пузырьки воздуха. Эллипсоидная вибрация наконечника создает локализованные волны давления, которые заставляют пузырьки газа, растворенные в воде, расширяться и сжиматься, пока пузырьки не лопаются, высвобождая энергию в виде тепла. Это высвобождение энергии разрушает бактериальную стенку, поэтому микроорганизмы обречены на гибель (3). Акустическое микротечение — это явление, которое происходит одновременно с кавитацией. Он возникает в результате колебаний ультразвуковых наконечников, которые вызывают ускорение охлаждающей жидкости, создавая сильный вихревой эффект, способный разрушить бактериальную матрицу даже на поверхностях, которых наконечник непосредственно не касается (4).
Рабочее движение
Термин рабочее движение используется для описания движения рабочего наконечника, выполняемого врачом, в отличие от колебательного движения наконечника; оно должно быть:
- двунаправленный;
- равномерное распределение;
- короткий;
- перекрытый;
- .
Константа
Конструкция, или направление, рабочих движений будет зависеть от поверхности обрабатываемого зуба и метода адаптации (табл. 3, 4, 5).
ТАБ. 3 Морфологические характеристики рабочего наконечника. 
TAB. 4 Сравнение ультразвукового и ручного инструментария. 
ТАБ. 5 Рабочие движения ультразвукового инструментария.
1. Горизонтальное движение
Вертикальная адаптация наконечника к вестибулярной и нёбной/язычной поверхностям зуба путем выполнения горизонтальных (вперед-назад) движений.
2. Косое движение
Вертикальная адаптация наконечника к интерпроксимальным поверхностям зуба путем выполнения косых движений активной областью наконечника.
3. Вертикальное движение
Горизонтальная адаптация наконечника к интерпроксимальным корональным поверхностям путем выполнения вертикальных движений. Для узких карманов могут быть показаны вертикальные движения с вертикальной адаптацией наконечника.
Начальная точка адаптации
Начальная точка адаптации — это участок на поверхности зуба, с которого начинается ультразвуковая обработка.
- Для передних зубов это средняя линия коронки;
- Для боковых зубов — это линия дистального угла буккальной или палатальной/лингвальной поверхностей коронки (рис. 6).
РИС. 5 Руководство по выбору магнитострикционных вставок для скалеров (Cavitron®). 
РИС. 6 Чтобы начать последовательность инструментальной обработки, наконечник адаптируется к средней линии переднего зуба (A) или дистальной угловой линии бокового зуба (B), наиболее дистальной по отношению к оператору.
В настоящем документе предлагается ряд схем, которые могут быть использованы в качестве примеров пояснительных учебных модулей:
- рабочие позиции для оператора-правши и оператора-левши (табл. 6);
- синтез последовательности инструментов 3.3, лингвальный аспект (рис. 7);
- синтез последовательности инструментария 1.7, палатальный аспект (рис. 8);
- синтез инструментальной последовательности дисто-палатинного furcation, изогнутый кончик (рис. 9).
ТАБ. 6 Пример рабочих положений для оператора-правши и оператора-левши на вестибулярном аспекте секстанта III. 
РИС. 7 Последовательность инструментов на язычной поверхности. 
РИС. 8 Последовательность инструментов на нёбной поверхности. 
РИС. 9 Последовательность инструментов на дисто-палатинной борозде.
ВЫВОДЫ
Данные практические инструкции по ультразвуковой инструментальной обработке представляют собой специальный специализированный текст, который также предназначен в качестве теоретической и практической поддержки как для специалиста, так и для студента, впервые приступающего к процедурам профессиональной гигиены полости рта. Цель — способствовать изучению основных понятий инструментария и правильной техники ультразвукового инструментария для конкретных мест, чтобы эффективно калибровать их в клинической практике.
Благодарности
Мы благодарим доктора Марко Кокколи за его ценное сотрудничество в реализации рисунков.
