Сравнение методов установки имплантатов
Современное время характеризуется доступом к информации. Сегодня фактом является то, что любой человек, если захочет, может получить доступ к любой информации. Однако эта огромная доступность не принесла ожидаемых преимуществ. Сложность заключается в том, что необходимо уметь отделить пшеницу от плевел, правильную и полезную информацию от бесполезной или даже ложной. Интернет, основной источник информации, к сожалению, со временем оброс мусором; это настоящее саргассово море, в котором стало чрезвычайно трудно ориентироваться. Поэтому доступ к полезной и правильной информации, можно даже сказать, к качественной информации, почти как и в прошлом, крайне затруднен. Этика тех, кто предоставляет информацию, заключается в том, чтобы быть ясным, правдивым и прозрачным, но, увы, сегодня это часто не так.
Что касается медицинской информации, то все становится еще сложнее: ее еще труднее предоставить неспециалистам из-за плохой понятности используемого медицинского языка. Каждая специализированная среда неизбежно имеет свой собственный жаргон, например, увлекательный жаргон моряков, жаргон, к которому посвященные относятся крайне ревниво. Если, с одной стороны, достаточно преодолеть проблемы сленга, называя вещи именами, пусть даже неточными, понятными даже неморякам, то для убедительного объяснения механизмов медицины и хирургии этого, однако, недостаточно, более того, при напоминании об аналогиях с повседневной жизнью возникает риск тривиализации, что приводит к результатам, противоположным желаемым. Однако основополагающим принципом является то, что пациент имеет конституционно закрепленное право не только на правильность лечения, но и, в той же степени, если он того пожелает, на понимание его смысла, показаний, рисков, вплоть до объяснения используемой техники. Поэтому для достижения поставленной цели пациентам и практикующим врачам придется приложить немало усилий и пойти на компромисс.
Тема, которую мы попытаемся прояснить, является чрезвычайно специализированной — техника установки зубных имплантатов. Мы постараемся дать четкую и полную информацию, которая позволит читателю в полной автономии получить представление о том, что ему предлагается.
Давайте начнем с истории. После доисторического этапа с туманными очертаниями история имплантологии началась в Италии с работ доктора Сильвано Трамонте в начале 1980-х годов. Техника установки была очень проста: он прокалывал десну, а значит и кость, наконечником в форме копья, а затем вкручивал винт собственного изобретения, оставляя его выступающим в полость рта на несколько миллиметров (абатмент); на него он сначала цементировал временные зубы, а через некоторое время — постоянные. В этой технике было много ограничений, и результаты не были превосходными в свете сегодняшнего опыта. Однако следует учитывать, что время было новаторским, и поэтому ничто не должно умалять заслуг Трамонте.
В конце 1980-х годов, словно ураган, пронеслись исследования шведского университета Гетеборга под руководством профессора Бронемарка. Были привлечены научные и статистические исследования, использующие те же методы, что и медицинские исследования, которые показали, в частности, что путь к успеху имплантологии был иным. В шведской методике имплантат устанавливался на первом хирургическом этапе, полностью заглублялся в кость, и только через несколько месяцев десна вновь открывалась путем прикручивания к имплантату абатмента, подходящего для цементирования зубов. Имплантат Трамонте был цельным, с винтом и абатментом вместе, а шведский имплантат был двухкомпонентным, с отдельным винтом и абатментом. Техника Трамонте — «трансмукозальная», шведская техника называется «двухэтапная открытая». Открытый, поскольку имплантаты вставляются в кость после вскрытия десневого лоскута скальпелем; двухэтапный, поскольку для установки абатмента необходимо повторное вскрытие десны. Это было мотивировано исследованием, показавшим, что для достижения надежной интеграции (остеоинтеграции) имплантат в период заживления не должен подвергаться нагрузке со стороны сил, присутствующих в полости рта; осевых сил, т.е. направленных в сторону имплантата, и тангенциальных сил, т.е. направленных перпендикулярно имплантату; сил, возникающих не только при жевании, но и при постоянном движении щек, губ и языка.
Несмотря на националистическое сопротивление, почти все итальянские имплантологи, убежденные полученными данными, быстро адаптировались к шведской технике, которая, надо сказать, с некоторыми изменениями, до сих пор является наиболее широко практикуемой в мире. Несмотря на то, что это успешная техника, открытая техника со временем встретила определенное сопротивление. Двойная операция, с двойными послеоперационными последствиями и длительным периодом восстановления, возможно, сопровождающаяся пошатыванием временных конструкций, не принимается. По мере развития хирургии с годами все больше проявляется тенденция к снижению ее инвазивности. Мало кто может вспомнить, что перенес открытую операцию на колене после разрыва мениска, а также операцию на желчном пузыре и так далее в абдоминальной, урологической и торакальной хирургии.
Поэтому в области хирургии имплантатов предпринимаются попытки двигаться в направлении уменьшения инвазивности и последствий, с одной стороны, и сокращения времени заживления — с другой. Стремление уменьшить инвазивность возродило старую трансмукозную технику, но с совершенно другими методами; техника, которую теперь можно определить как «управляемая трансмукозная». Цель этой техники, как и в прошлом, заключается в том, чтобы установить имплантаты в кость, не разрезая десну, а просверлив кость, лежащую под ней. Используются современные имплантаты со съемным абатментом, который устанавливается после заживления, оставляя на период заживления короткий трансмукозальный воротник, который позволяет десне заживать без того, чтобы сам имплантат подвергался силовому воздействию среды полости рта.
Основным ограничением трансмукозальной техники Трамонте был тот факт, что при непосредственном наблюдении и обычной рентгенографии невозможно было понять истинную морфологию кости, в которую должны были быть вставлены имплантаты; в большинстве случаев кость не повторяет морфологию вышележащей десны; сама десна имеет характеристики, в основном толщину, которые невозможно увидеть при простом наблюдении под прикрытием. Однако решение, предлагаемое этой технологией, является дорогостоящим и сложным. Необходимо провести компьютерную томографию (стоматологическая называется DENTALSCAN), которая дает точное представление о том, как устроена оперируемая кость в трех измерениях, без необходимости хирургического наблюдения под открытым небом. Компьютерная томография позволяет создать трехмерную модель в масштабе 1:1, на которой можно провести симуляцию операции и, таким образом, в сотрудничестве с высокоспециализированной зуботехнической лабораторией, так называемый предхирургический шаблон, т.е. очень точное руководство для хирурга, позволяющее, при наличии соответствующих анатомических условий, безопасную трансмукозную имплантологию. Даже при таком протоколе, если условия подходят для немедленной нагрузки имплантатов, можно изготовить очень точные временные зубы перед установкой имплантатов; это означает установку имплантатов и уход с операции с зубами.
Подводя итог, можно сказать, что управляемая трансмукозальная имплантология требует: благоприятных анатомических условий, проведения дентального сканирования, отправки файла в компанию, которая создает трехмерную модель кости, над которой предстоит работать, проведения симулированной операции на модели, создания прехирургического шаблона, который симулирует установку имплантатов на модели, чрезвычайно строгой хирургической техники.
Дальнейшим развитием транскутанной техники, которое звучит как научная фантастика, является техника «транскутанной навигации с ассистированием». После проведения компьютерной томографии хирург с помощью навигационного программного обеспечения выполняет операцию на компьютере, а когда приходит время перейти из виртуального мира в реальный, имеются датчики, которые направляют движения имплантолога. В ближайшем будущем робот-хирург будет даже проводить операцию, а нам останется только наблюдать, взяв на себя непривлекательную роль простого надсмотрщика. По правде говоря, имплантология с использованием навигации не очень распространена из-за неутешительных результатов и очень высокой стоимости. Как и во многих других сферах деятельности, нам придется подождать еще немного, пока технологии разовьются, прежде чем роботы выйдут на пенсию.
Возвращаясь к реальности, ожидания от транс-мукозальной техники следующие: отсутствие использования скальпеля и швов, уменьшение кровотечения, сокращение продолжительности операции, уменьшение послеоперационных последствий, только одно хирургическое вмешательство, установка имплантатов именно там, где они необходимы, в соответствии с положением, формой, жевательным соотношением зубов, которые они будут поддерживать (имплантология под руководством протеза), изготовление временного протеза до операции и его немедленная установка (если возможна немедленная нагрузка). Следует сказать, что из вышеперечисленных пунктов действительно значимыми являются только те, которые связаны с определенным расположением имплантатов и предварительным созданием временной реставрации, поскольку послеоперационные последствия в любом случае минимальны даже при открытой хирургии, которая, как мы увидим, также претерпела эволюцию в направлении снижения инвазивности. Сокращение продолжительности операции, безусловно, является преимуществом, но прежде всего для хирурга, который за счет сокращения времени может запланировать несколько операций в один день. Скоро и хорошо обычно не сочетаются. Как и у всех медалей, у этой есть две стороны; если есть преимущества, то есть и недостатки: повышенные затраты, связанные с компьютерной томографией, моделью и предоперационным шаблоном, невозможность улучшения профиля кости, невозможность улучшения морфологии периимплантатных мягких тканей, т.е. десны. Невозможно в случае уменьшения объема кости, невозможно в случае необходимости применения передовых методик, таких как синус-лифтинг и увеличение объема кости.
Некоторые операторы, и мы снова возвращаемся к информации низкого качества, чтобы не увеличивать расходы, смахнули пыль со старой оригинальной транскутанной техники со всеми ее ограничениями. Мы можем назвать это «слепой транскутанной техникой». Эти операторы угадывают морфологию кости на основе прямого наблюдения, обычного рентгеновского снимка и, возможно, иногда на основе импровизированного наблюдения за КТ-сканированием. Слепая техника не включает в себя 3D DENTALSCAN, 3D-модель, симуляцию операции и последующий прехирургический шаблон и, следовательно, не имеет недостатков техники транс-мукозального наведения; поэтому ее стоимость идентична стоимости открытой техники. Имплантаты устанавливаются на основе непосредственного наблюдения за слизистой оболочкой, полагаясь на интуицию хирурга. Если нет осложнений, так как нет разрезов и швов, операция длится недолго, а послеоперационные последствия уменьшаются. Ограничения слепой техники — все те же, что и у транслингвальной техники, с дополнительным риском перфорации верхней вестибулярной коры или нижней язычной коры. Поэтому показания к его применению в целях безопасности сводятся к нескольким случаям.
Подводя итог, можно сказать, что техника «транс-слизистой слепой» имеет следующие преимущества перед «открытой двухэтапной» техникой: отсутствие использования скальпеля и швов, уменьшение кровотечения, меньшая продолжительность операции, только одно оперативное вмешательство, уменьшение послеоперационных последствий. Недостатками являются: значительный риск установки имплантата вне идеальной зоны, риск перфорации верхней буккальной кортикальной или нижней язычной кортикальной части, невозможность улучшения профиля кости, невозможность улучшения морфологии периимплантатных мягких тканей, невозможность применения в случае уменьшения объема кости, невозможность применения в случае необходимости использования передовых методик, таких как гайморотомия и увеличение объема кости. Различий в стоимости или типе используемых имплантатов нет.
Очень важным аргументом в пользу открытой имплантологии является управление мягкими тканями периимплантата. Чтобы понять, о чем идет речь, встаньте перед хорошо освещенным зеркалом и возьмите верхнюю губу между пальцами. Вытяните его вверх и внимательно посмотрите в зеркало. Над зубами вы увидите десну, которая, если она здорова, будет иметь розовый, оранжевый оттенок; сколько бы вы ни растягивали губу, десна не сдвинется с места. Это прилегающая десна. Над слипшейся десной находится красноватая, тонкая, более подвижная десна, изборожденная прожилками; это альвеолярная слизистая оболочка; она имеет те же характеристики, что и слизистая оболочка, покрывающая с внутренней стороны губу между пальцами. Теперь оставьте в покое верхнюю губу и растяните нижнюю; вы сразу заметите, что прилегающая десна представлена гораздо меньше; вы также заметите, что если вы растянете губу еще немного, в слизистой альвеолярного отростка (подвижной) появятся небольшие шнуры, называемые френулами, которые как бы связывают губу с десной; в соответствии с френулами прилегающая десна как бы сокращается, уменьшаясь до нескольких миллиметров. Пока все хорошо, десны здоровы, но внимательно осмотрите области, где вы, возможно, потеряли зуб и вам сделали мостовидный протез, или, в случае отсутствия такового, области нижних моляров. Прилипшая десна почти исчезла, если не исчезла полностью.
Как и во многих других медицинских случаях, здоровье и красота идут рука об руку. Правильно прилегающие десны не только здоровы, но и хорошо выглядят. Для здоровой полости рта, помимо всего прочего, абсолютно необходимо, чтобы вокруг каждого зуба была полоса прилегающей десневой ткани. Там, где она исчезает, остается слизистая оболочка альвеолы, которая совсем не плотно прилегает и более или менее быстро втягивается, со временем оставляя корни незакрытыми. Чтобы еще лучше узнать свои десны, проведите по ним указательным пальцем, вы быстро обретете уверенность и поймете, в частности, не пора ли провести пародонтологический осмотр, то есть осмотр десен, у стоматолога. Если для поддержания здоровья естественного зуба важна адгезия десны, то это тем более важно, когда абатмент имплантата выходит из десны. Только, как уже упоминалось выше, при потере зуба прилегающая десна со временем исчезает. Даже установка имплантата не может остановить эту потерю; решением является хирургическое создание расширенной и прочной полосы прилегающей десны, чтобы противостоять ее резорбции.
Это возможно и просто при открытой технике введения имплантата, абсолютно невозможно при транскутанной технике. Для разнообразия техника имеет англосаксонское название, которое можно перевести как частичное скольжение лоскута. Адгезивная десна перемещается из язычной области, где она будет реформироваться, в буккальную область в течение нескольких минут и прочно закрепляется там. Даже сторонники открытого метода чувствовали необходимость уменьшить его инвазивность, и с течением времени этот метод претерпел глубокую эволюцию. Мы старались избежать, по возможности, второй операции, тем самым вдвое сократив, фактически, послеоперационные последствия.
Это привело к появлению «одноэтапной открытой техники». Те же самые заживляющие воротнички, о которых говорилось для транс-слизистой техники, используются путем подшивания десны вокруг них в конце операции и получения, в сочетании с техникой частичного раздвижения лоскута, оптимальных условий для успешного приживления имплантата, как функционального, так и эстетического. Преимуществами одноэтапной открытой методики являются: однократное хирургическое вмешательство, выполнимость в любом состоянии, возможность улучшения профиля кости, возможность улучшения морфологии околоимплантатных мягких тканей, выполнимость в случае уменьшения объема кости, выполнимость в случае необходимости применения передовых методик, таких как синус-лифтинг и увеличение объема кости. Недостатками по сравнению с транскутанной техникой являются: более длительная операция, незначительное увеличение послеоперационных последствий.
Как я уже сказал в начале, я оставляю выводы читателю, даже если, неизбежно, мое мнение очевидно.
Саронно, 02/06/2008д-р Маурицио Педонеид-р Винченцо Руссо
