В соответствии с Международной классификацией болезней-O-3 C00-C08, рак полости рта является восьмой по распространенности злокачественной опухолью у мужчин и четырнадцатой по распространенности злокачественной опухолью у женщин во всем мире. По оценкам, от рака полости рта в мире ежегодно умирает 127 459 человек, в том числе 96 720 в менее развитых странах. В Европе рак шейно-лицевой области является четвертым по распространенности раком у мужчин после рака легких, колоректального рака и рака простаты.
Первичная профилактика означает тщательный осмотр всех слизистых оболочек полости рта с целью выявления возможного поражения на ранней стадии. На самом деле, благодаря точному клиническому осмотру слизистых оболочек полости рта, предраковые заболевания могут быть выявлены на ранней стадии специалистами здравоохранения, такими как стоматологи и гигиенисты стоматологические. И именно последний медицинский работник играет основополагающую роль в пресечении патологий полости рта, в контроле и наблюдении за пациентами.
Возникновение неопластических патологий и предраковых состояний, как и любого другого патологического состояния, коррелирует с факторами риска (обобщенными ниже), которые, как было показано, влияют на частоту их возникновения.
При каждом последующем осмотре, прежде чем изучать любые проблемы, связанные с зубами, гигиенист стоматологический проводит тщательный осмотр всех слизистых оболочек, выстилающих первый тракт пищеварительной системы.
Не все изменения слизистой оболочки полости рта следует считать истинными заболеваниями, поскольку некоторые изменения тканей подпадают под классификацию дизэмбриогенных изменений. Согласно Всемирной организации здравоохранения, поражение следует считать подозрительным, если после устранения причины оно сохраняется более 15 дней.
ПРОЦЕСС КАНЦЕРОГЕНЕЗА
В ходе длительного процесса «превращения» клеток нормальной слизистой оболочки (и клетки происхождения) из здоровых в неопластические в данной анатомической области анатомическая область возникновения опухоли прогрессивно меняется внешне, демонстрируя клинически заметные морфоструктурные изменения. Эти изменения называются предраковыми поражениями. По сравнению с нормальной слизистой, предраковые поражения имеют больший потенциал для злокачественной неопластической трансформации. По оценкам, для образования наименьшей клинически очевидной массы требуется не менее 30 дупликаций трансформированной исходной клетки.
Наиболее распространенными аспектами предраковых поражений являются весьма изменчивые беловатые или красноватые пятна, которые могут быть в виде едва заметной кератинизированной ткани или четко очерченного пятна заметного размера.
Когда поражение имеет беловатый цвет (например, лейкоплакия), гистопатологически наблюдается утолщение определенных клеточных слоев эпителия слизистой оболочки, включая роговой слой (гиперкератоз) и иногда спинозный слой (акантоз). В физиологических условиях слизистая выглядит незатронутой, поскольку производство клеток тесно связано с их уничтожением. После раздражающего стимула и иногда по причинам, которые до конца не известны, эпителий слизистой оболочки производит больше клеток, чем удаляет, таким образом увеличивая свою толщину. Даже поражение, которое на первый взгляд может показаться невинным, может скрывать под собой тяжелую дисплазию или карциному.
При осмотре слизистой оболочки и обнаружении поражения красноватого цвета, которое можно классифицировать как предраковое поражение, гистопатология выявляет истончение эпителия и исчезновение кератина, который находится рядом с сосудами в лежащей под ним lamina propria. Эритроплакия является одним из красноватых предраковых поражений. Патология имеет неровные края и бархатистую поверхность. Гистопатологически почти всегда наблюдается тяжелая дисплазия или инвазивная карцинома, или карцинома, которая не продвинулась за пределы базальной мембраны.
КЛИНИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ЗАБОЛЕВАНИЯМ ПОЛОСТИ РТА
Когда при физическом обследовании обнаруживается поражение, для лучшего понимания его возможного этиопатогенеза выполняются маневры, которые заключаются в манипулировании слизистыми оболочками совершенно неинвазивным способом. Эти маневры зависят от внешнего вида обнаруженного поражения: в случае белого поражения первым маневром является соскоб, чтобы отличить поражения микотического происхождения от дизэмбриогенных изменений и лейкоплакии. Второй шаг (если поражение не удаляется) — растянуть слизистые оболочки пораженного участка, чтобы обнаружить любое исчезновение или изменение цвета.
Травматические поражения отличаются тем, что они возникают в анатомических областях, где может быть контакт между слизистой оболочкой полости рта и экзогенным агентом (например, слишком горячая пища и поражения мягкого/твердого нёба), или травматическая связь между зубными элементами и слизистой оболочкой (например, неправильный прикус и плесневые поражения слизистой оболочки вестибулярного аппарата). На основании этих диагностических маневров мы знаем, имеем ли мы дело с патологией грибкового происхождения, предраковым поражением, дизэмбриогенным изменением или травматическим поражением.
При обнаружении красноватого поражения первым делом необходимо проверить, есть ли у него четкие края, приподнят ли он и как распределен цвет (однородный, неоднородный). Если поражение имеет четкие контуры, небольшой размер, цвет меняется с красного на фиолетовый и обнаруживается, то выполняется диагностический маневр под названием диаскопия. При этом на очаг поражения оказывается давление с помощью предметного стекла для ишемизации пораженного участка. Если поражение исчезает, это может быть поражение эндотелиальных клеток (т.е. сосудов) или эритема (воспалительное поражение). Если поражение не исчезает, выдвигается гипотеза, что это экстравазация крови или гиперпигментация. Если поражение диффузное и затрагивает в основном слизистую оболочку десны, проверяют, нет ли по краям слизистой отслойки эпителия (признак Никольского). Положительный признак Никольского указывает на наличие буллезных аутоиммунных заболеваний, таких как пемфигус и пемфигоид слизистых оболочек.
Кроме того, если поражение красноватое, бессимптомное, с малозаметными краями и расположено в таких анатомических областях, как язык, дно полости рта или слизистая оболочка вестибулярного аппарата, следует рассматривать предраковые поражения. Классификация предраковых поражений в основном включает язвы, которые не заживают в течение 15 дней, и утолщение слизистой оболочки без видимой причины. Это означает, что гигиенист должен незамедлительно сообщить об обнаруженном поражении стоматологу, а в случае поражения, имеющего другую этиологию (например, аутоиммунную, инфекционную, связанную с приемом лекарств и т.д.), после устранения причины, через 15 дней проводится повторное обследование для выявления изменений в самом поражении. Очень полезно документировать поражение фотографиями до и после наблюдения, чтобы оценить клиническое течение патологии.
ГИГИЕНИСТ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ: КОЗЫРНАЯ КАРТА
Поэтому очевидна основополагающая роль гигиениста стоматологического в пресечении патологий полости рта. Следует также помнить, что поскольку в его обязанности не входит постановка диагноза, роль гигиениста носит интероцептивный характер и подчинена отправке случая к стоматологу-специалисту, чтобы определить тип поражения и, таким образом, подготовить соответствующий план лечения. В любом случае, всегда рекомендуется подвергать любое морфогенетическое изменение слизистых оболочек оценке клинического специалиста, даже если поражение не имеет предраковых или неопластических признаков.
БИБЛИОГРАФИЯ
- Celotti F. Общая патология и физиопатология. II изд. Edises: Naples; 2013.
- Фикарра Г. Справочник по патологии и медицине полости рта. 2-е изд. McGraw-Hill Education: Милан (Италия); 2006.
- Ibsen OAC, Phelan JA. Патология полости рта. Итальянское издание под редакцией: Romeo U, Vescovi P, Del Vecchio A. CIC edizioni internazionali: Rome; 2012.
- Альбера Р, Кавалот А, Кортезина Г, де Санктис А, Ферреро В, Мартоне Т, Палонта Ф. Онкогены и канцерогенез цервико-цефалических карцином. Кортезина Г. Редактор. Collana di aggiornamento AUORL 1. Edizioni Minerva Medica: Torino; 2002.
- Монтанья Ф., Ферронато Г., Мартинелли Ф. Проблемно-ориентированная патология полости рта: дифференциальная диагностика и терапия. Ред. Промоасс: Рим; 2000.
- De Camargo Cancela M, Voti L, Guerra M, Chapuis F, Mazuir M, Curado MP. Рак полости рта в развитых и развивающихся странах: популяционная заболеваемость. Head Neck 2010 Mar; 3(32): 357-367.
- Macchi A, Rossini M, Giudice F, Favini P, Zito F, Belotti A, Crosti C, Gangale M. Клинические и терапевтические протоколы гигиены полости рта у пациентов, страдающих системными заболеваниями. Doctor Os 2013 Feb; 24 (2): 150-163.
ФАКТОРЫ РИСКА
Курение, жевание табака и злоупотребление алкоголем являются основными факторами риска, предрасполагающими к возникновению карциномы полости рта, в дополнение к некоторым инфекционным заболеваниям, включая вирус Эпштейна-Барр и вирус папилломы человека.
Вероятность развития рака полости рта у потребителей табака зависит от типа употребления. Что касается курения, то полициклические ароматические углеводороды являются основными канцерогенными веществами в курительном табаке. Распространенной привычкой среди женщин в Индии является курение с вставленной в рот горящей частью, что экспоненциально увеличивает риск развития рака полости рта. В азиатских странах существует еще один вид приема — жевание листьев табака после еды для уменьшения чувства голода.
Вероятность возникновения карциномы ротовой полости также связана с употреблением алкоголя, поскольку, хотя канцерогенность нельзя напрямую отнести к чистому этанолу, предполагается, что канцерогенные примеси присутствуют в спиртных напитках.
ГРАНУЛЫ ФОРДАЙСА
Они встречаются в виде утолщенных желтоватых гранул, обычно обнаруживаемых на слизистой оболочке половых органов и в губной кайме. Они не имеют патологического значения, так как являются эктопическими сальными железами, расположенными в пластинчатом слое кожи.
ЛЕЙКОЭДЕМА
Непримечательное белое обесцвечивание с плохо очерченными границами. Гистологически отмечается морщинистый вид эпителия. Обычно поражаются обе слизистые оболочки вестибулярного аппарата. Дифференциальный диагноз с лейкоплакией и Lichen Planus проводится путем растяжения слизистой оболочки: если беловатый цвет исчезает, это лейкоэдема.
БЕЛЫЙ ГУБЧАТЫЙ НЕВУС
Врожденное изменение слизистой оболочки полости рта, обычно затрагивающее слизистую оболочку вестибулярного аппарата, языка и дна полости рта. Белый цвет обусловлен мутацией определенных генов, вырабатывающих кератин, что приводит к уплотнению кератина. Дифференциальный диагноз проводится гистологически с лейкоэдемой и наследственным интраэпителиальным дискератозом.
ФИКСАЦИЯ ЯЗЫКА
Изменение наследственного происхождения. Это трещины дорсального отдела языка, которые могут быть глубокими или едва заметными. Это изменение не требует терапии, но рекомендуется мотивировать пациента проводить домашнюю гигиену с очисткой трещин, чтобы избежать накопления экзогенного материала.
LINGUA VILLOSA
При этом типе изменений можно увидеть гипертрофию нитевидных сосочков. Язычный дорсум имеет переменный черновато-желтый цвет и ворсинчатый налет, покрывающий всю поверхность. Причинные факторы включают чрезмерное курение, плохую гигиену полости рта, дисбаланс бактериальной флоры полости рта и неправильное использование ополаскивателя для полости рта.
ЯЗЫК КАРТЫ
При физическом осмотре слизистая оболочка языка представлена эритематозными участками с беловатыми контурами. В красноватых областях наблюдается атрофия нитевидных сосочков. Эти изменения обычно протекают бессимптомно и иногда сопровождаются жжением, вызванным острой пищей.
