Составление медицинской карты — это этап, имеющий центральное значение в контексте любого медицинского учреждения, будь то государственное или частное.
В стоматологической сфере правильное составление и ведение истории болезни имеет основополагающее значение.
После первоначальной оценки проблемы стоматологу может быть целесообразно использовать особые пластинки, специально разработанные для предлагаемого типа реабилитации. Поэтому будут представлены файлы для консервативной стоматологии, эндодонтии и несъемного протезирования; файлы для съемных протезов и для пациентов с имплантатами. Совершенно другая категория представлена стоматологическим досье, которое имеет стоматологическую основу и связано с досье врача общей практики и дерматолога.
В повседневной практике заболевания пародонта имеют свои особенности: они могут проявляться в разных формах и с разной степенью тяжести, но все же это хроническое дегенеративное заболевание. Кроме того, она требует прочных отношений с пациентом и постоянного и эффективного контакта с ухаживающим лицом.
Также пародонтологическая медицинская карта, следовательно, должна иметь четкую структуру, которую можно кодифицировать в трех разделах.
Прежде всего, поскольку заболевания пародонта являются многофакторной патологией, не следует недооценивать информацию о возрасте пациента, его образовании и статусе занятости. Очень важны данные об испорченных привычках, в первую очередь о курении.
Очевидно, что после этого следует тщательно изучить ближайший и отдаленный патологический анамнез пациента, чтобы оценить сопутствующие заболевания — классическим примером является сахарный диабет, — которые могут, с одной стороны, ухудшить прогноз, а с другой — негативно повлиять на лечение. Следует также изучить фармакологический анамнез.
Далее оценка становится более конкретной, и задается ряд чисто пародонтологических вопросов: во-первых, явился ли пациент на такую оценку спонтанно или был направлен лечащим врачом или коллегой-стоматологом. Поскольку заболевания пародонта имеют тенденцию к семейному характеру, стоит поинтересоваться, не теряли ли родители, бабушки и дедушки зубы в молодом возрасте. Нелишним будет также спросить пациента, какой зубной щеткой он пользуется и с какой техникой, а также проверить, не предъявляет ли он таких жалоб, как кровоточивость или боль в деснах, чувствительность зубов или неприятный запах изо рта.
Подобные вопросы позволяют лучше понять уровень информированности пациента и, следовательно, насколько он готов пройти сложный диагностический и терапевтический путь.
Очевидно, что такая первая оценка, проводимая даже без открытия рта пациента, имеет множество преимуществ. В досье уже содержится много информации, которая в любом случае была бы исследована на более позднем этапе. Иногда врач уже в состоянии сформулировать первоначальную диагностическую гипотезу. Наконец, пациент вполне способен понять профессиональный аспект; это может стать первым шагом к терапевтическому компромиссу.
Здесь вы можете заполнить пародонтологическую карту онлайн.
Важность пародонтологической карты в рамках пациента уже была представлена.
Вторая часть диаграммы полностью посвящена клиническим рамкам и терапевтическому пути.
Прежде всего, стоматолог может принять решение о проведении скринингового обследования в первое посещение — например, PSR — для прикрепления к карте.
Или же, в зависимости от своей пародонтологической подготовки, он или она перейдет непосредственно к реальной объективной клинической оценке.
В первую очередь следует указать отсутствующие элементы и любые имплантаты, установленные в качестве замены. После описания клинического состояния мягких тканей (бледно-розовые или красные отечные десны) можно приступать к собственно осмотру.
Будут оценены индексы бляшки и кровоточивости, что очень важно на терапевтическом этапе, особенно во время операции.
Затем все сайты будут прозондированы. В этом смысле, если каждый раз действовать одинаково (например, начать с верхней вестибулярной дуги, продолжить палатально и затем перейти к нижней дуге), это облегчит ассистенту задачу записи значений. Это позволит сэкономить время, не влияя на клинические результаты.
В дополнение к значениям глубины зондирования в миллиметрах — значения более 4 должны быть отмечены красным цветом — необходимо определить (и измерить) все углубления десны и задействовать борозды. Что касается последнего, то гравитация может быть определена количественно, обычно со значением от 1 до 3, с помощью специального зонда, называемого зондом Наберса.
Последний тест, который необходимо провести, касается подвижности зубов и, возможно, окклюзионной травмы.
Существуют виртуальные папки с открытым исходным кодом, предназначенные для ускорения выполнения этого этапа диагностики, одновременно делая результаты более четкими и удобными для использования. Один из них, размещенный на веб-странице http://www.periodontalchart-online.com/uk/index.asp, был составлен кафедрой пародонтологии Бернского университета.
На рынке представлено и гораздо более сложное программное обеспечение, которое позволяет сохранятьдиаграммыдаже наряду с цифровым рентгенографическим статусом и сделанными внутриротовыми снимками. Преимущества цифровых технологий также неоспоримы, когда речь идет об архивировании медицинских записей.
Третья часть графика может представлять сильную изменчивость в плане количества.
На основании окончательного диагноза здоровья пародонта, оцененного на исходном уровне, здесь будет назначено лечение. Это будет заключаться, прежде всего, в каузальной терапии и мотивации к гигиене полости рта.
На более поздней стадии, при необходимости, планируются хирургические вмешательства на наиболее скомпрометированных участках: необходимо приложить к делу формы информированного согласия, составленные пациентом.
Каждое последующее пародонтологическое зондирование и индекс должны быть указаны; соответствующее лечение будет отмечено в клиническом дневнике.
Наконец, в конце терапии, предполагая, что пациент вылечился или, по крайней мере, находится в состоянии компенсации, начинается фаза поддержания. Стоматолог или гигиенист обязан вести учет всех последующих посещений.
Пародонтологическая карта, таким образом, имеет большое значение не только с медико-правовой, но, прежде всего, с клинической точки зрения, именно потому, что она часто содержит информацию об очень длинных и сложных планах лечения. Врач должен быть очень осторожен при его составлении и хранении. Цифровые технологии могут стать лучшим ответом на эти потребности.
