Ведение пациента с расстройством аутистического спектра под сознательной седацией

Расстройство аутистического спектравпервые было описано в 1943 году американским детским психологом Лео Каннером, поэтому его также называют ранним детским аутизмом, инфантильным аутизмом или аутизмом Каннера.

Американское общество аутизма (ASA) определило аутистическое расстройство как: «Сложное нарушение развития, которое обычно проявляется в первые 3 года жизни и является результатом неврологического расстройства, которое влияет на нормальное функционирование мозга, влияя на развитие в области социального взаимодействия и навыков общения» (1).

В настоящее время две основные международные классификации, используемые в отношении критериев диагностики аутизма: DSM — Руководство по диагностике и статистике психических расстройств и МКБ — Международная классификация болезней ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения) (2).

Аутистическое расстройство, или аутизм (АД), наряду с синдромом Аспергера, дезинтегративным расстройством детского возраста и первазивными расстройствами развития, не указанными иначе (DPS-NAS), входит в группу «расстройства аутистического спектра» (ASD).

Эти расстройства явно увеличиваются по сравнению с прошлым, и велика вероятность того, что врачам придется решать вопросы ухода за такими пациентами в своей клинической практике (3). Действительно, некоторые исследования утверждают, что уровень распространенности аутизма и расстройств аутистического спектра за последнее десятилетие вырос во всем мире (4), без дискриминации людей по национальному, этническому или социальному статусу (5).

По данным Национальной обсерватории по мониторингу расстройств аутистического спектра, в Италии 1 ребенок из 77 страдает расстройством аутистического спектра с более высокой распространенностью среди мужчин, которые страдают этим расстройством в 4, 4 раза чаще, чем женщины.

Хотя этиология этого расстройства неизвестна, были выдвинуты гипотезы о некоторых механизмах, приводящих к его возникновению; некоторые исследования показали, что аутизм в высокой степени наследуется, фактически частота аутизма у родственников больных (2-6%) выше, чем в общей популяции, и в частности, у братьев и сестер больных она по крайней мере в 50 раз выше (6). Другими возможными причинами могут быть:

  • метаболические нарушения;
  • пренатальные, перинатальные и постнатальные факторы:
  • аномалии в структуре и функции мозга.

Пероральные проявления

У пациентов с расстройством аутистического спектра не наблюдается очень специфических заболеваний полости рта, но из-за их плохого сотрудничества, трудностей в управлении во время профессиональных сеансов гигиены полости рта и отсутствия ручной ловкости в домашней практике гигиены полости рта, наиболее часто могут возникать следующие проявления.

  • Кариес.
  • Гингивит: вызван зубным налетом или лекарствами, применяемыми при этом расстройстве, такими как антидепрессанты, антипсихотики.
  • Гиперплазия десны.
  • Измененное прорезывание зубов.
  • Вредные привычки в полости рта, такие как бруксизм, высовывание языка и прикусывание губ.
  • Малокклюзия.
  • Травмы зубов, такие как переломы эмали (1).

Специальная стоматология — это дисциплина, которая занимается профилактикой и лечением одонтостоматологических патологий у лиц с особыми потребностями: людей с нарушениями интеллекта, или страдающих заболеваниями, которые снижают их мобильность, сотрудничество или делают стоматологическое лечение критическим, пожилых людей с хроническими инвалидизирующими патологиями.

Забота об этих людях означает, что их необходимо лечить способом, сравнимым по эффективности с остальным населением, несмотря на то, что отсутствие сотрудничества с ними затрудняет лечение (7).

Подход к таким пациентам сложен, их внимание часто ограничено, поэтому необходимо назначать короткие и хорошо организованные приемы, а время ожидания не должно превышать 10/15 минут, чтобы избежать дополнительного стресса у пациента (1).

В стоматологической среде присутствуют изображения, запахи, посторонние звуки и яркий свет: стимулы, которые могут усилить тревогу и заставить ребенка чувствовать себя некомфортно. Вот почему важно создать среду, ограниченную только фиксированными профессиональными фигурами, которые всегда должны быть одинаковыми, и закрытую среду, чтобы уменьшить беспокойство и отвлечение (8).

Согласно некоторым исследованиям, тревога является основным препятствием для получения стоматологической помощи, что приводит к отказу как от периодических осмотров, так и от лечения, ухудшая состояние полости рта и подвергая молодого пациента более инвазивным методам лечения, таким как седация или общая анестезия (9).

Читайте по теме:  Стоимость кюретажа десны

Все эти виды поведения делают стоматологическое лечение и профессиональную гигиену полости рта чрезвычайно сложными, поэтому иногда приходится рассматривать возможность проведения вмешательства под седацией или общей анестезией.

Опыт больницы Сан-Раффаэле

Проект по профилактике и укреплению здоровья полости рта у пациентов с расстройством аутистического спектра стартовал в июне 2018 года в отделении стоматологии больницы Сан-Раффаэле в сотрудничестве с центром Spazio Aperto Servizi, занимающимся данной патологией.

Посещения были организованы в стоматологическом отделении, специально предназначенном для таких пациентов, что также гарантировало им присутствие и участие их родителей, что является основополагающим фактором в установлении контакта между оператором и пациентом. Во время этих визитов, в зависимости от степени сотрудничества ребенка, осуществлялся протокол профилактики посредством выявления клинических показателей кариеса и гингивита и мотивации к правильному и привычному домашнему контролю зубного налета с помощью зубной щетки и марли, в том числе и со стороны родителей. Кроме того, при наличии постоянных зубов, в зависимости от сотрудничества с пациентом, проводилась герметизация.

Наиболее важные проблемы касаются пациентов с DSA, у которых также имеется кариес, а также плохая гигиена полости рта, когда терапия невозможна из-за полного отказа. Постоянная просьба родителей обеспечить им лечение в случае необходимости еще больше мотивировала нас проводить, в дополнение к нашему профилактическому проекту, профессиональную гигиену полости рта, пломбирование и лечение кариеса у стоматолога и анестезиолога под сознательной седацией. Это мероприятие было организовано на кафедре стоматологии под руководством великолепного ректора профессора Герлоне и на кафедре стоматологической гигиены под руководством доктора Элизабетты Полицци.

Первым пациентом, которого мы лечили под сознательной седацией, был 10-летний мальчик с кариозным поражением: его родители всегда настаивали на проведении полной терапии во избежание осложнений. Однако во время визитов пациент всегда был особенно возбужден и рассеян, что затрудняло и делало невозможным проведение обычных стоматологических процедур и профессиональной гигиены полости рта. У ребенка был кариес на одном молочном зубе (7.5), плохая гигиена полости рта и необходимость герметизации постоянных шестых зубов.

После обсуждения с родителями мы предложили провести седативное вмешательство для лечения кариеса и проведения гигиены и пломбирования. Затем был организован визит к анестезиологу, чтобы запросить любые анализы и разрешение на проведение вмешательства под седацией. Родители также попросили взять образец крови для проведения клинических лабораторных исследований, пока ребенок находился под действием успокоительного.
Перед операцией пациент прошел экспресс-мазок на антиген, затем был сопровожден в операционную, передан анестезиологу со старшей медсестрой, чтобы начать практику седации и непрерывного мониторинга жизненно важных параметров (рис. 1).

РИС. 1 Анестезиолог с пациентом перед операцией.

Как только пациенту дали успокоительное, началось лечение командой, состоящей из двух стоматологов, врача-консерватора, двух гигиенистов и медсестры. Сначала проводилось пломбирование (рис. 2, 3) и профессиональная гигиена полости рта ручными инструментами и полировка (рис. 4).

Сначала стоматолог выполнил прикусные крылья, местную плексическую анестезию в буккальной области зуба 75, обработку полости и окончательное пломбирование.
Время, отведенное на эту процедуру, составило 45 минут, последние 10 минут пациент был разбужен анестезиологом и вместе с родителями сопровожден в специально выделенную комнату для полного пробуждения. Через два часа ребенок встал и пошел самостоятельно, возобновив свою обычную деятельность.

Вечером с родителями связались, чтобы проверить состояние здоровья ребенка, и новости были отличными: очень счастливые родители сообщили, что ребенок поел и даже поехал кататься на велосипеде.

Благодаря сотрудничеству анестезиолога и всей команды стоматологов мы смогли провести это лечение у не сотрудничающих пациентов, будучи уверенными, что это может стать началом нового важного проекта по полной реабилитации полости рта у пациентов с особыми потребностями.