В клинической практике часто наблюдается связь между нестабильными окклюзиями и постуральной неустойчивостью. Это особенно актуально для носителей съемных протезов. Улучшение стабильности тела документируется с помощью стабилометрических данных параллельно с повышением стабильности протезов и окклюзионной ребалансировкой у пациента, носящего съемные протезы.
ВВЕДЕНИЕ
Существует несколько модуляторов, которые используются S.N.C. для создания нейро-мышечной стратегии поддержания вертикального положения (1). Среди них множество сходящихся признаков заставляют нас предположить роль окклюзии, как таковой, то есть способной к информационной проприоцепции, и как основной ответственной за положение нижней челюсти (2, 3).Она прямо или косвенно связана со всеми мышечными цепями нашего тела, благодаря тесной связи с подъязычной костью. В частности, она является перекрестком между плечами, передними цепями, первым шейным позвонком, черепом и центральной мышечно-фасциальной цепью, которая подтягивает висцеральные структуры тела к самому черепу (4).Есть два фактора, которые обуславливают гомеостаз между всеми этими структурами: центральное положение, которое позволяет сбалансированное напряжение во время функции (особенно деглютинации и жевания), стабильное положение, неизбежный фактор для осуществления самой функции. В отсутствие этого, S.N.C. будет побуждать к постоянному движению в поисках того же самого, с огромными затратами энергии и невозможностью интеграции с информацией, поступающей от других модуляторов. Фактически, серьезный окклюзионный дефект (как и серьезный зрительный или подалический дефект) приводит к обходу специфического модулятора или, по крайней мере, к уменьшению его использования(5). Его нестабильность, возможно, при внешне удовлетворительной окклюзии, не позволяет ЦНС проверить степень функциональности, и как будто цепь, которая мешает другим и, как мы уже говорили, энергетически разряжает организм, остается постоянно включенной. Следствием этого является чувство усталости, постуральная неустойчивость и раздражительность со стороны пациента. Подобные случаи были изучены французской школой Gagey и часто могут быть подтверждены в клинической практике, особенно у пользователей подвижных протезов (6).
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Г-жа М.С. поступила на наблюдение, направленная ЛОР-коллегой, потому что у нее была боль в обоих ушах и сильное чувство нестабильности. Обследования не выявили ничего патологического в вестибулярном аппарате. Она сообщила, что уже много лет страдает от «головокружения», а также прошла психиатрическое обследование. Она сообщила нам, что принимает снотворное, но не может спать больше трех часов за ночь. Стратиграфия атм показывает заднее положение мыщелков, особенно с правой стороны. Открытие щелкает сначала справа, а затем слева. Протезы имеют как плохую герметичность, так и явно низкий уровень DV. Это побуждает пациента выдвигать вперед нижнюю челюсть, что может привести к подрыву верхнего протеза, усугубляя ситуацию.
Нижний протез частично поддерживается двумя мини-имплантатами, один из которых в позиции 33 не держится. Первый стабилометрический анализ указывает на катастрофическую ситуацию (рис. 1) и невозможность без посторонней помощи поддерживать вертикальное положение с закрытыми глазами. Все тело разбалансировано вправо, как можно заключить из статического анализа (рис. 2), именно на наиболее симптоматичной и объективно отстающей части атм (совпадение или первичность суставной проблемы?). В первом случае dv приподнимается композитом, стабилизируется на уровне клыков, и смола наносится на основание правой передней вестибулярной области, в соответствии с принципами динамически- постурального шинирования.
Это делается с целью разбалансировки (под действием языка, который преобладает над губными мышцами) тела вперед вправо, так как при наблюдении пациент имел тенденцию отставать влево, не улучшая, однако, состояние устойчивости тела. Пациента направили на последующий прием, назначив несколько персональных занятий по восстановлению осанки и улучшению подошвенной рецепции. Через несколько месяцев наступило частичное, но неудовлетворительное улучшение головокружения и отсутствие улучшения суставных симптомов. Было решено увеличить стабильность нижнего протеза путем установки четырех мини-имплантатов, трех 2, 5 мм и одного 2, 1 мм, удалив имплантат, головка которого была полностью повреждена.
Ситуация была повторно оценена примерно через месяц, и было отмечено явное улучшение стабилометрических данных и полная ремиссия явлений постуральной неустойчивости, хотя значения все еще выходили за пределы нормы. Это может зависеть от того, что верхний протез также нуждается в большей стабильности. Наиболее неубедительными являются статические данные, которые показывают ухудшение как в плане смещения центров давления, так и в плане дисбаланса веса.
Окклюзионные контакты проверяются снова с большей точностью, и отмечается, что нижняя челюсть имеет тенденцию сдвигаться вперед справа из-за преконтакта между мезиальной стороной верхнего вестального бугра 26 и дистальной стороной вестального бугра 35. из 35. Окклюзия восстанавливается, и пациенту разрешается ходить и глотать (постуральное восстановление) в течение нескольких секунд, после чего данные собираются повторно. Улучшение было неожиданным, и в последующие недели наблюдалось явное улучшение суставных симптомов в дополнение к исчезновению чувства неустойчивости (пациентка называла это головокружением).
рис. 1 Stabilo июль 2008
рис. 2 Statica июль 2008 Точки максимального давления за sn не должны вводить в заблуждение соотношение sn=47, 7 dx=52, 3
рис. 3, 4 правый мыщелок вверху и левый мыщелок внизу, оба отклонены назад, но больше справа.
рис5 Окклюзия стабилизирована композитом, и динамическая постуральная стимуляция установлена с помощью смолы вестибулярно в правом нижнем углу.
рис6 стабилизация протеза с помощью мини-имплантатов.
fig7 CoP. Протез более устойчив, но это усиливает влияние окклюзии, которая заставляет нижнюю челюсть сдвигаться вправо.
рис. 8 После устранения преконтактов восстанавливается идеальный баланс.
рис9 Барицентрическая геометрия в начале терапии.
fig10 Окончательная барицентрическая геометрия: количественные значения находятся в пределах нормы, но существует информационный конфликт (низкий уровень Ромберга), вероятно, преходящий.
ВЫВОДЫ
Существует множество факторов, способствующих поддержанию вертикальной осанки. Квинтэссенцией дисфункции является чувство неустойчивости (так называемый синдром постурального дефицита), описываемое пациентами как нечто сродни головокружению. Они не видят, как все «поворачивается», и не испытывают желания вернуть все на свои места, а скорее ощущают падение. Это может быть вызвано либо сенсорным дефицитом модулятора (глаза, ноги, зубы, внутреннее ухо), либо дефицитом интеграции информации. Эта ситуация часто сопровождается нестабильностью съемных протезов. Терапевтический этап состоит из четырех основных этапов:
-Стабилизация протезов
— Пересмотр дела в среднесрочной перспективе
Эти два последних пункта важны, поскольку, как показывает случай г-жи М.К., нормализация одного параметра (стабилизация протезов, восстановление баланса окклюзии, постуральное перепрограммирование) без контроля других может частично улучшить симптоматическое состояние, но может предрасполагать к рецидивам. Важно, чтобы стабилометрические и статические показатели подтверждали возвращение постуральной системы в состояние нормы.
БИБЛИОГРАФИЯ
1)Теоретический/практический трактат по остеопатической постурологии Маррапезе под ред. Эрио Мосси 2002
2)Ортопостуродонтия Клаузаде М. Марти Ж.П. 2004
3)Соматодонтия, опыт тела между зубами, постуральное отношение и когнитивный процесс. Fradeani S. cranio sacrale.it 12-01 2009
4)Мышечные цепи Busquet L. . 2001
5)Глобальная постуральная реабилитация Брико Б. 2002
