Потенциально патогенные бактерии, такие как: Pseudomonas aeruginosa и Legionella pneumophila, были выделены в водопроводных трубах стоматологических установок. Это невидимые враги, которых легче уничтожить методом и настойчивостью, чем агрессивными продуктами.
Впервые о проблеме загрязнения водопроводных труб стоматологических установок было сообщено в 1963 году в Англии доктором Г.К. Блейком после установки высокоскоростных наконечников. Контроль был облегчен тем, что в то время стоматологические установки не питались системой охлаждения, подключенной к системе распределения питьевой воды, поэтому наконечники были установлены с питанием непосредственно из резервуара с водой, независимого от остальной системы.
За открытием доктора Блейка последовали многочисленные статьи в стоматологических журналах, были опубликованы системы и идеи профилактики. В большинстве стоматологических установок рекомендованы системы контроля загрязнения воды: промывка, химическая обработка и фильтрация. В последующий период, в конце восьмидесятых и начале девяностых годов, было показано, что водный контур стоматологической установки (DUWL) загрязняется просто при ее использовании, особенно в результате попадания брызг в полость рта и из-за явления втягивания воды на наконечнике, каждый раз, когда вращающийся инструмент или шприц переставляется после использования. Поэтому было целесообразно дать некоторые общие профилактические рекомендации, которые, не решив проблему загрязнения, снизили бактериальную нагрузку, присутствующую в DUWL стоматологической установки, как объясняется ниже:
- с восьмидесятых годов прошлого века не поощрялось использование воды, не соответствующей стандартам питьевой воды;
- стоматологи были проинформированы об имеющихся вариантах улучшения качества воды, используемой при лечении зубов, например, о дезинфекции;
- Также была рекомендована привычка запускать вращающийся инструмент без нагрузки, прежде чем использовать его во рту пациента и прежде чем поместить его обратно в состояние покоя; эта практика была призвана стимулировать выход бактерий, присутствующих в последней части водного контура инструментов.
Теории доктора Блейка, которые продемонстрировали присутствие большого количества бактерий, часто патогенных, в системах стоматологической воды и в аэрозолях, распространяющихся через окружающую среду, повысили осведомленность о проблеме в стоматологической профессии. В то же время распространение вируса ВИЧ по всему миру также вызвало обеспокоенность в стоматологическом сообществе.
Био-пленка
Биопленка — это микробное сообщество, которое развивается во влажной среде и быстро растет, где, помимо влажности, оно находит благоприятные ситуации, такие как температура и закрепление. В основном он состоит из гетерогенных бактерий, защищенных полисахаридами, известными как гликокальций, который сохраняет и защищает их от химической агрессии, высыхания и хищничества.
Вода, протекающая в трубах водопроводных узлов, очень часто содержит минеральные вещества, в основном кальций и карбонат, которые откладываются на внутренних поверхностях труб, образуя шероховатую поверхность, к которой прилипают бактерии, присутствующие во взвешенном состоянии в воде, подаваемой коммунальной службой. Это приводит к образованию защищенной биопленки, которую поток воды не в состоянии удалить. Ламинарная промывка в трубках стоматологической установки временно освобождает жидкость от взвешенных микроорганизмов, но не может считаться средством от загрязнения воды. Зрелая биопленка также обеспечивает благоприятную среду для других микроорганизмов, включая грибки, водоросли и простейшие. Являются ли микроорганизмы, загрязняющие водяной контур стоматологической установки, теми же самыми, что и микроорганизмы в трубах питьевой воды, поскольку микроорганизмы в стоматологической установке достигают более высокой плотности и считаются более опасными? На эти вопросы есть в основном три ответа, в слиянии биологии, физики и геометрии, которые можно обобщить в трех моментах: колонизация поверхности, ламинарный поток и соотношение объемов поверхности.
Колонизация поверхности
Многие трубы, соединения и небольшие резервуары, построенные для подачи воды к приборам, имеют шероховатые внутренние поверхности, на которых легко кристаллизуется кальций, содержащийся в воде, и где впоследствии концентрируются органические молекулы, способствующие размножению бактерий.
Ламинарный поток
Поток воды, текущий в трубе малого диаметра, практически находится в движении только в центре участка трубы, вблизи стенок поток сильно замедляется, а в местах встречи с бактериальным налетом практически неподвижен, затем приобретает гидродинамическую ламинарную систему, поэтому жидкость вокруг бактериального налета неподвижна, учитывая высокую плотность бактерий во взвешенном состоянии и застой жидкости, бактериальный налет может только увеличиваться.
Отношение поверхности к объему
Вода из стоматологической установки более загрязнена, чем вода из соседнего крана, даже если обе подаются из одного источника, причина биологическая — прикрепление и размножение биопленки. При попадании в стоматологическую установку жидкость оказывается в трубке очень маленького диаметра, где площадь поверхности на единицу содержащейся жидкости становится все больше и больше, что делает ее более доступной для колонизации.
Опасность заражения
Хотя большинство организмов, выделенных в стоматологических отделениях, являются бактериями с низким патогенным потенциалом, для иммунокомпетентных пациентов они все же могут быть опасны.
Исследования показали, что работники стоматологических клиник подвержены повышенному воздействию бактерий Legionella, о чем свидетельствует повышенный титр антител, по сравнению с остальным населением, проживающим в том же районе, но не занимающимся стоматологической деятельностью. В 1974 году исследователь Кларк выделил тот же вид грамотрицательных бактерий, «Pseudomonas», из стоматологических установок и из назальной флоры четырнадцати из тридцати проверенных стоматологов, хотя ни один из них не сообщил о клинических симптомах.
Учитывая проведенные исследования, исследования и контроль, можно сделать вывод, что все стоматологические установки могут быть колонизированы бактериями, а если есть бактерии, то есть и риск заражения болезнью.
Рекомендации
Учитывая общую ситуацию и существующие риски заражения инфекциями, мы считаем своим долгом посоветовать стоматологам сделать все возможное для снижения уровня бактерий, присутствующих в ДУВЛ.
Мы видели, что традиционная обработка (промывка) не очень эффективна, так как она лишь временно уменьшает потенциальную бактериальную взвесь и не разрушает бактериальный налет. Более энергичное и длительное лечение потребует точных и продолжительных полосканий, чтобы не беспокоить пациентов. И наоборот, вечерняя обработка, проведенная после последнего пациента более концентрированным дезинфицирующим раствором, при условии, что он не повреждает поверхности, с которыми соприкасается, может оставаться в водяном контуре на ночь. Увеличение концентрации и продолжительности действия позволит ощутить его положительный эффект.
Остается проблема биопленки, дезинфицирующее средство может дезорганизовать биопленку, но оно не растворит крепления, удерживающие ее на поверхности, к которой она прилипла.
Продолжение обработки и уничтожение биопленки
Решение этой проблемы было предложено производителями моющих средств для стиральных и посудомоечных машин путем добавления в моющее средство антинакипина (1) . Если два продукта не являются несовместимыми, и в целом комбинация улучшает их действие, результат будет решающим. Одна дезинфекция за другой, в течение дня (пусть даже кратковременная и разбавленная, чтобы сократить время ополаскивания) и более концентрированная вечером, но не только, а также перед праздником и перед отпуском, резко сократит количество бактерий во взвешенном состоянии и уничтожит биопленку.
Проблема решена? Возможно, это так, а также потому, что в целом все правила и процедуры контроля направлены на снижение плотности бактерий до уровня ниже их потенциальной патогенности, но мы не можем останавливаться на достигнутом. Опыт учит нас, что достаточно проявить немного небрежности, чтобы пересмотреть влияние той популяции бактерий, которая так пугает пользователей стоматологических услуг, стоматологов и их персонал.
(1) Когда стоматологическая установка питается деминерализованной водой, антинакипин не является обязательным, однако его присутствие, связанное с дезинфицирующим средством, не будет бесполезным, так как он будет действовать как пропеллер, повышая эффективность дезинфицирующего средства.
